3 年前我在急診科輪轉時，遇到過一位拾荒老人。
患者 60 多歲女性。
每天晚上家人休息後她就去拾荒，到晚上凌晨一兩點回來。
第二天家人都出去工作了，就在家帶小孫子，家人下班回來了孩子就給家人帶。
而這天，當家人下班給老人家打電話，撥打了很多次，可始終沒有人接聽。
直到推開家門，才猛然發現老人倒在房間的角落裏。
那天是深夜，我正在急診科輪轉值班，剛處理完幾個急症病人。
一個年青人抱着一位老人家衝進了急診科診室，後面跟着一個年輕女性，抱着一個兩三歲的娃娃。
「醫生，快救下我媽！」年青人大聲喊道。
我看了下被抱在手上的老人，大約 60 多歲的老年女性。
體型消瘦，臉色蒼白，看起來神志不太好，頭皮還有一些破損出血。
我趕忙讓家屬把她放到急診搶救室牀上。
吸了氧心電監護建立靜脈通道後，患者仍舊沒有睜眼。
我喊了聲患者，她並沒有反應。
再拍了她肩膀，還是沒有反應。
直到用力壓了眼框，她才痛苦的睜開眼睛，不過馬上又昏睡過去了。
我問家屬:「患者是你什麼人？」
「是我媽。」年青人說道。
我問家屬：「你是什麼時候發現老人家意識不好的？」
「我媽在家帶小孩，我剛下班，打了電話給我媽，但電話沒有人接聽，打了很多次也沒人接。直到推開家門才發現我媽倒在房間的角落裏。」
說着說着，年輕人哭了。
「那孩子呢？」
「孩子沒事，看着她奶奶暈倒了就在旁邊哭，哭累了就在旁邊睡着了。」
我看了眼一起陪同來的被她媽媽抱在手上的小孩，那樣活潑的樣子，估計沒出什麼問題。
年輕人不容易，上有老下有小，又遇到母親生病，我想他應該會很難。
「暈倒大概幾個小時了？」我繼續問他。
「我也不知道我媽暈倒了多久，只知道我和我老婆今天把孩子交給我媽時，我媽說有些頭暈，可能是昨晚沒睡好的緣故。當時我們沒在意就去上班了。」年青人有些懊悔地說道。
「除了在家帶孩子，老人還有做什麼事嗎？」我繼續問年青人。
「我媽爲了給我們減輕負擔，每天晚飯後會去附近撿垃圾回收。」年青人回答道。
我瞬間對這位老人肅然起敬。
雖然撿垃圾是髒話累活，但老人帶孩子空餘，還能自食其力，不給家人添負擔，還盡餘力去幫襯家人。
「前幾天有什麼不舒服嗎？」我繼續問道。
「沒有，前幾天沒有什麼不舒服。」年青人回答道。
「既往有什麼病嗎？」我繼續問道。
「之前挺健康的，沒有什麼病。」年青人回答道。
這就挺奇怪的，突然就出現了暈倒，意識模糊。
又沒有什麼誘因或既往病史，一時是很難查清楚病因的。
而意識障礙是神志改變的表現，很多原因都會引起。
我腦袋裏迅速回顧各大系統引起意識障礙的疾病：
「中樞神經系統疾病常見的有腦梗塞、腦出血，腦膜炎；呼吸系統有肺性腦病、肺栓塞、重症肺炎；消化系統有肝性腦病；泌尿系統有腎性腦病；內分泌系統有糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象；心血管系統有心肌梗死、惡性心律失常。」
這麼多疾病都可以引起意識障礙，可到底是哪種疾病引起？
因爲病人陷入意識障礙，沒辦法表達，所以很難斷定。
「先給病人測個指尖血糖和拉個心電圖。」我囑咐護士。
血糖高和低都可能引起意識障礙。
而測血糖是最方便快速的指標。
很快血糖結果出來了，顯示是 4.2mmol/l。
血糖是正常的，說明並不是糖尿病酮症酸中毒或者低血糖引起。
再查心電圖。
其能基本排除惡性心律失常和心肌缺血或梗死等引起的意識障礙。
可意外的是，結果顯示心電圖只有房性早搏，並沒有特殊異常。
所以，心臟疾患導致的意識障礙的可能性也很小。
我不放心，馬上給病人做了體格檢查：
神志模糊，意識昏睡，呼吸稍急促，血壓 94/64mmHg，血氧飽和度 92%，Ţŭ̀¹瞳孔等大等圓，對光反射尚靈敏，病理徵陰性，頸部強直？
「頸部有強直？」難道是腦卒中或腦膜炎？
可病人病理症卻是陰性的，這怎麼解釋？
「馬上請神經內科會診。」我囑咐護士。
遇到這種緊急情況，該請會診還得請會診。
畢竟意識障礙最常見的還是神經內科的疾病，而且還有疑似頸項強直的體徵。
不一會兒，神經內科的醫生就到了。
「什麼情況啊，這麼緊急。」
神經內科醫生跑過來時邊說邊抹下額頭的汗。
「兄弟，抱歉，實在情況緊急，幫忙看看，這個阿姨暈倒在家，意識障礙，我看疑似有頸項強直，需要排除你們科的疾病。」
「行吧，也不怪你們，都習慣了。」
說着，就給病人做起了體格檢查。
首先是看了病人反應，的確是昏睡狀態。
瞳孔也是靈敏的，病理徵是陰性的，而頸部的確疑似有強直。
「給病Ṭúₙ人做個腦 CT 吧。」神經內科醫生說。
「腦 CT 能快速排除腦出血和腦部佔位。」神經內科醫生補充說。
接着，病人被推去做腦部 CT。
不一會兒，結果出來了。
患者並沒有腦出血，也沒有腦佔位性病變。
這就不好解釋了。
這個病人到底是哪裏引起的意識障礙呢？
就在這時，護士說：「梁醫生，患者的血壓不好了，才 78/54mmHg。」
家屬一聽這話，也意識到不好，瞬間顯得更加焦慮了。
我趕快過去一看，病人繼續處於昏睡狀態，全身冒冷汗溼呼呼的，臉色顯得更加蒼白了。
我意識到這是休克的表現。
「馬上給患者蓋條被子，加快補液，同時用多巴胺 180mg 加上生理鹽水 32ml 微量泵泵入來維持血壓。」我跟護士說道。
「先給病人推 1ml 多巴胺。」我補充道。
結果 10 分鐘後，患者掙扎了下，意識似乎好些了，臉色慢慢紅潤起來。
複測血壓，94/62mmHg。
年青人喊了一聲「媽」，同時握着患者的手。
患者竟能睜開眼了，但又馬上閉上眼睛了。
看着病人比來的時候稍微好些，總算舒了一口氣。
可我知道，患者是暫時血壓升到正常範圍了。
而休克的原因卻並不清楚。
現在是藥物維持的血壓，隨時有繼續下降的可能。
而血壓低的原因最常見於心臟疾患。
「心肌酶出來了嗎？」我問規培醫生。
「出來了。」規培醫生說道。
我趕緊湊過去一看：肌鈣蛋白是正常的，肌紅蛋白也是正常，CK-MB 也正常。
這三個指標都是心肌梗死的指標。
現在結果正常代表心肌梗死引起的休克的可能性很小。
而另外一個指標卻引起了我的注意，那就是血常規白細胞 34*10^9/l。
我想，難道是感染引起的休克嗎？
正當我思考時，護士又在大喊，「梁醫生，患者血壓又下降了。」
家屬也跟着更加着急起來：「醫生，我媽的血壓又下降了，您趕快過來看下。」
我聽到後也瞬間愕然，趕緊跑過來一看，患者的血壓果然又下降了，才 78/52mmHg。
這可是在用多巴胺的情況下血壓還怎麼低。
我趕快讓護士調高了多巴胺的滴速。
可多巴胺滴速已經走到了 12ml/h 了，患者的血壓還是維持不住。
「加一組去甲腎上腺素吧。」我對護士說。
終於 10 分鐘後測量血壓，達到了 102/73mmHg。
這麼強的升壓藥才升高的血壓，這個休克真的很嚴重。
可既然知道血常規白細胞那麼高，那會是感染引起的休克嗎？
接着我再看中性粒細胞也很高，28*10^9/l。
CRP220mg/l，這指標也真的很高，是正常的幾十倍。
最主要還有一個指標 PCT，65ug/ml，正常範圍是小於 0.04ug/ml，這個指標提示感染，也是膿毒血癥的一個指標，現在這個指標也這麼高。
所有這幾個指標都提示一個問題——「感染。」
確定是感染性休克沒錯了。
因爲如果感染指標輕度升高，那還可能是其他原因引起的。
但現在的感染指標這麼高，如果用疾病一元論解釋的話，那一定就是感染導致的。
老人暈倒的原因找到了，就是因爲感染。
現在已經知道是感染性休克了，那就儘早抗感染治療。
「給她上左氧氟沙星聯合頭孢哌酮舒巴坦注射液。」我對護士說。
這個左氧氟沙星聯合頭孢哌酮舒巴坦組合抗感染是非常強的抗感染方案，能覆蓋絕大部分的細菌和非典型病原體的感染。
剛上完抗生素，一個疑問立馬湧上心頭。
既然有感染性休克，可到底是哪個部位引起的感染呢？
因爲感染性休克，總有個感染的源頭。
消化、呼吸、血液、神經、皮膚、心血管等系統都可以引起感染。
並且每個系統都有很多部位，每個部位都可能是感染源。
比如，皮膚，病菌可以從摔傷部位進入體內，誘發膿毒血癥，引起感染性休克；
又比如消化系統，如肝膿腫，腸道感染、腹膜炎等也可以引起全身性休克。
規培醫生說：「患者有頭皮破損，是這個原因引起的感染性休克嗎？」
的確有這個可能 ，因爲病菌可以通過破損的皮膚進入血液，然後繁殖再循環到全身，引起膿毒血癥。
可這個破損的地方我檢查了，有些淤血，皮膚有些破潰，面積很小，應該是暈倒後頭部砸在地上才發生的，因此這個頭皮破損不是主要感染源。
但爲了避免加重傷口和預防感染，我給她破損的頭皮進行了清洗和消毒，以及敷料覆蓋。
既往知道不是這個頭皮破損引起的感染性休克，那還有其他感染部位嗎？
「會是顱內感染嗎？」規培醫生說。
規培醫生的考慮的確是對的Ťū́₂。
患者有意識障礙，有感染，而且還疑似頸項強直等體徵。
確診的話需要腰椎穿刺術。
就是病人處於彎腰側臥位，自腰 2 至骶 1（以腰 3-4 爲主）椎間隙進行穿刺，抽取腦脊液去化驗，然後確診是否是顱內感染。
可現在病人處於休克狀態。
休克狀態是腰椎穿刺術的禁忌。
因此腰椎穿刺術無法進行。
就在這個時候，護士又出來大喊了：「醫生，患者血氧飽和度不好了。」
真是一波未平一波又起。
我趕緊過來一看，患者呼吸更急促了些，臉色和嘴脣也出現了發紺。
再一看血氧飽和度掉到了只有 78%。
而正常血氧飽和度要大於 95%。
低於 90%，或者血氧分壓低於 60mmHg 就考慮ṱů₃呼吸衰竭。
這還是在吸氧的情況下，不吸氧的話會更糟糕。
我瞬間警醒。
患者可能得的不是腦膜炎。
而是重症肺炎。
因爲只有重症肺炎纔好解釋血氧飽和度下降，又感染指標這麼高。
「把氧氣開到最大，並給她查血氣分析和拍個牀旁胸片。」我趕緊對護士說。
一會兒，血氣分析結果出來了。
結Ṭü⁽果顯示 PCO2 55mmHg，是輕度升高的，說明患者有 II 型呼吸衰竭。
同時提示 PO2 才 52mmHg。
這個 PO2 這麼低與血氧飽和度下降是相符的。
都提示病人已經處於呼吸衰竭了。
我告訴患者家屬：「現在你家人的病考慮感染引起的意識障礙，並且血壓很低，有感染性休克；
同時血氣分析和血氧飽和度都低，考慮有呼吸衰竭；
至於是否是肺部引起的感染性ťùₔ休克我們待會會做一個牀旁胸片；
但現在的問題是你家人出現了呼吸衰竭，這是一個很不好的信號。
我們需要準備給你家人先插上氣管插管，再接上呼吸機呼吸。」
「醫生，既往來到你們醫院，我們就相信你們。若病情需要，我們是同意氣管插管的。」年青人說道。
緊接着我們給患者插上氣管插管，接上呼吸機。
剛好這時攝片師推着移動胸片機過來了。
「啪」，攝片師拍好了胸片。
我一看胸片雙肺紋理增粗，散在感染。
這個結果出乎我的意料。
因爲只有重症肺炎纔會引起這麼低的血氧和引起感染性休克。
可現在胸片卻是散在感染，並沒有想象多的病竈，更不用說白肺。
難道是我診斷錯了嗎？
可的確感染指標又有那麼高，感染性休克不會錯的。
那難道是胸片看不清楚，還是目前病竈沒有顯示出來，抑或是還有隱藏的感染竈？
我不放心，還是打電話給我的同事呼吸科上級醫生餘醫生過來會診。
餘醫生當時正搶救完科裏一個氣胸病人。
聽到我請會診，馬上就趕過來了。
我向他彙報了病史。
他看了胸片後也說很奇怪。
理論上這麼危重的病人，只有重症肺炎才符合患者的臨牀表現。
可現在胸片提示雙肺散在感染，並沒有傳說中的白肺或大面積的實變影。
而現在患者呼吸這麼急促，血氧飽和度這麼低，又感染性休克。
的確只能用重症肺炎來解釋了。
雖然胸片病竈顯示不多，但這不代表它不是重症肺炎。
因爲還有一種特殊情況，那就是影像學病竈要慢於症狀。
也就是影像病竈延遲的現象。
類似於腦梗死，雖然人體已經偏癱了，臨牀診斷腦梗塞沒錯了，但影像學顱腦 CT 需要等 24 小時後纔會顯影。
這個病人也會是這種特殊情況嗎？
此刻，病人已經插上了管、上了呼吸機，病情已經刻不容緩需要進一步找到真正的病因。
就在這時，餘醫生提出了自己的看法。
那就是通過電子支氣管鏡來探查氣管和支氣管的情況。
我們把這種情況迅速跟患者家屬說了：「你家人現在需要做氣管鏡。
兩個目的，一個目的是探查氣管和肺部的情況。
另一個目的是如果有很多分泌物，可以通過氣管鏡及時清除。」
家屬聽完後，說：「醫生，只要有利於我媽的病情我就同意做。」
看得出，他們家並不富裕，但在疾病和困難面前，親情是大於金錢的。
緊接着，只見餘醫生拿起電子支氣管鏡，從氣管插管的開口穿過長長的氣管導管。
可剛一達到氣管下端和隆突部分，我們就都驚呆了。
顯露在我們眼前的是：氣管壁、氣管裏、隆突沾滿了大量的黃色膿性分泌物，並已經形成了稠稠的長長的像橡皮筋一樣的粘液栓。
有些是覆蓋在氣管壁和隆突上，有些是堵在氣管裏。
就像一個房間，在我們還沒進去的時候，我們會想象成乾淨、舒適的樣子。
可一打開門，垃圾或者糞水塞滿了整個房間，臭氣熏天，讓你有種窒息感。
患者的氣道就是這種情況。
就在我們驚歎的時候，護士突然在旁邊大喊：「患者的血氧飽和度又出現下降了。」
大家都轉過頭一看，發現血氧飽和度下降到只有 48%，患者又出現了臉色發青嘴脣發紫。
瞬間大家意識到不好。
但很快又都保持了理智，馬上把呼吸機的氧氣濃度調到了 100%。
同時考慮正是氣道里的痰液堵塞了氣管，加上我們突然深入一個氣管鏡，讓本來就很窄的氣道里瞬間空間就沒有了，氧氣根本進不到肺部裏面去，就沒辦法進行血氧交換，血氧飽和度自然下降。
我們迅速進行氣管鏡持續吸引，負壓吸引，讓氣道里痰液順着氣管鏡的負壓出口排出。
很快，氣道內的痰液被吸走了，露出了它本來的面目。
血氧飽和度也瞬間上升了，驚險的一幕也瞬間消退。
但我們不敢大意，氣管鏡繼續小心的往下面探查。
令我們更驚訝的是，左右主支氣管和各肺段以及各分支也都是被痰液堵塞。
包括從左右主支氣管、右肺上葉的尖段、亞尖段、後段、亞後段、前段、亞前段、右中間支氣管、右肺中葉內外側段、下葉背段、基底段等都塞滿了痰液，左肺同樣是一樣的情況，每個葉、段、亞段都塞滿了痰液。
怪不得患者血氧飽和度和血氧分壓這麼低，真正原因終於找到了，那就是兩個肺的各葉、段、亞段以及各分支都被病菌侵蝕了才導致的。
這也解釋了，患者爲什麼胸片看起來不嚴重，只是散在感染。
這是因爲患者屬於支氣管肺炎，也就是氣管、葉、段、亞段，以及各分支都有病菌，但因爲病菌還沒有完全侵蝕透最末端肺泡的關係。
就像一棵樹，樹幹和每個分枝都沾滿了病菌，但最末端樹葉Ŧū́ₙ卻還沒有沾滿，所以遠遠的看樹的表面也就是樹葉還看不出多大問題。
但其實問題已經非常嚴重了，因爲不用多久，整個樹葉也會被侵蝕。
這位患者的肺，也到了如此嚴重的地步。
緊接着我們趕緊用電子支氣管鏡吸走痰液，生怕血氧飽和度再次下降。
但幸運的是，由於我們吸取的痰液速度很快。
血氧飽和度並沒有下降，反而因爲痰液被吸走而更加上升，患者的臉色和嘴脣又恢復了紅潤。
我們越吸越往肺部深部靠近，那種感覺很有成就感，就像滿滿的垃圾終於被清走。
但因爲電子支氣管鏡只能進入到肺段或者亞段，更深入的肺部結構就沒辦法進入了。
因爲電子支氣管鏡的管徑有那麼粗，特別是治療鏡，很難深入到特別細的管路。
而肺部從主支氣管到肺泡，這中間有約 24 級的分支，電子支氣管鏡特別是治療鏡能到達 4 級或 5 級已經是極限了，無法進入更深的一級去吸痰了。
那從第 6 級到 24 級還有這麼多痰液怎麼辦？
用生理鹽水灌洗。
即把支氣管鏡末端對準能到達的支氣管內，然後用生理鹽水順着氣管鏡的導管插入通道進入支氣管鏡末端到達支氣管裏，之後沖洗和稀釋從第 6 級到末端的痰液，最後利用氣管鏡的負壓吸引，吸出痰液。
接着，我們就看到膿膿的髒水被不斷地衝洗走。
但因爲一次性灌洗生理鹽水量不能太多，否則容易引起肺水腫，加重呼吸衰竭。
那剩餘的痰液以及更深入不能觸及的痰液怎麼辦？
那就是我們常用的抗生素，也就是打點滴。
通過用抗生素來抑制或直接殺滅病菌來清除痰液。
因此，我們繼續使用強的抗生素左氧氟沙星聯合頭孢哌酮舒巴坦抗感染。
而那些通過肺部進入到血液系統的病菌或者炎症介質引起全身的休克怎麼辦？
我們也有辦法，那就是用升壓藥物來治療，也就是我們使用的多巴胺和去甲腎上腺素。
而有些病菌的毒素以及一些炎症介質會對肝臟、腎臟、心臟等各器官造成損害，那怎麼辦？
那就用護肝、護腎、營養心肌的藥物來對症支持治療。
所以，在患者牀旁的掛吊瓶的支架上，我們看到好多瓶的吊水。
這些吊水就是用來消滅病菌和保護臟器、營養身體的武器和護身符。
因此，雖然只是一個肺部感染，但因爲各種併發症，我們用了 18 般武器，各司其職，各盡其能，用盡一切辦法消滅病菌
隔了幾個小時，到了半夜，患者就慢慢清醒過來了。
醒來之後，患者發現自己在醫院躺着瞬間感到有些驚訝, 但同時慶幸自己還活着。
不過轉眼一想又很後悔來到醫院, 因爲要花很多的錢來治病。
所以稍微好點就掙扎着, 雙手雙腳拼命掙脫，嘴巴也「嗯嗯嗯」發出聲音, 告訴我們要求拔除氣管插管, 和馬上出院。
我們好不容易安撫了她的情緒。
她才慢慢釋懷, 保持了理智，並點頭表示了對我們的感謝。
而家屬看到自己的母親清醒了過來早已樂開了花, 因爲在鬼門關走了一着又終於回來了。
患者清醒了，病情也相對穩定了。
可在我心中還有一些問題沒有搞清楚。
那就是這麼重的肺部感染，是怎麼引起的呢？
我向患者問道：「最近你有接觸發熱的或感染的人羣嗎？」
「沒有。」患者搖頭着回答。
「平常是到哪裏撿垃圾？」我繼續問患者。
患者因爲氣管插管還無法說話，眼神看向了家屬。
「在家附近的小區垃圾桶裏, 以及收集別人不要的紙殼等。」家屬答道。
「有戴口罩這些嗎？」我繼續問家屬。
「沒有戴。」家屬答道。
所以患者這麼嚴重的肺部感染是通過吸入環境的病菌引起的吸入性肺炎。
那患者到底是感染了哪些病菌，會引起這麼嚴重的感染？
這在以前, 只能通過經驗判斷它可能是哪種微生物感染，然後經驗性的選擇抗生素。
對於輕度肺炎或普通發熱等情況大部分治療是有效果的。
但遇到一些特殊病原體，比如結核、真菌、新冠病毒、SARS 等, 或者混雜了多種病原體，那如果這樣治療，就容易誤診、漏診，耽誤病人的病情。
那怎麼辦, 就是用最新的技術, 微生物高通量測序, 並且用電子支氣管鏡, 直接深入肺部，取深部的痰液去化驗, 同時可以檢測到幾百種, 甚至幾萬種病原微生物。
然後針對檢測到的病原體進行治療，比如全國第一例新冠病毒就是通過這種微生物高通量測序方法檢測出來的。
這就是目前醫療進步的地方。
檢測結果出來了。
有流感嗜血桿菌和大腸埃希菌。
這兩個病菌序列數特別高，所以主要是這兩種病菌引起的感染。
而左氧氟沙星和頭孢哌酮舒巴坦對這兩種病菌都是敏感的, 說明我們的抗生素是選對了。
檢測還有支原體感染和白色念珠菌感染，還有普通的腸道病毒和細環感染。
針對支原體感染，我們的左氧氟沙星已經能覆蓋了。
而白色念珠菌, 我們再給患者加上氟康唑抗真菌來治療。
而序列數少的普通病毒有一定自限性不需要特殊治療。
最後, 患者拔除氣管插管, 病情好轉。
我們告誡患者出院後不要去撿垃圾了, 並開玩笑地說：「撿了這麼多的垃圾才賺到的錢還比不上一次看病花的多。」
年青人一聽也笑了，ṭûₘ也說：「是的呢, 我也早就勸說了我媽很多次了，叫她不要去撿，她就是不聽。醫生, 這次你一定要多多勸說我媽, 醫生的話她一定會聽的。」
患者也在一旁笑着說：「哎，就是這個勞碌命，沒事時就是閒不住。」
我們知道, 老人家既是閒不住，也是在幫家庭減輕負擔。
所以我們把話留了一個口子，並沒有不讓老人家去拾荒。
只是告知老人家畢竟年齡大了，好好愛護自己的身體, 即使要去的話也要戴上口罩，以及注意手衛生。
患者和家屬最後連連表示感謝，然後出院了。
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