奇怪的肺部腫塊

我輪崗到呼吸科第一個禮拜，遇到一個大口吐血的門診病人。
她從門診被轉到急診，查來查去，我們懷疑病竈並不在肺部。
正準備給她做肺部穿刺，一個意外發生了。

-1-
小芳是因爲咳嗽、咳痰來看呼吸科門診的。
這個季節流感、支氣管炎的患者挺多。
小芳來的時候看上去沒有任何發生危急重症的徵兆，和普通就診的支氣管炎患者沒有兩樣。
老師問完病史，常規拿聽診器放在小芳胸前進行聽診。
這時，小芳忽然打斷了老師的聽診。
她說自己喉嚨很癢，想要咳嗽。
老師還未將聽診器完全收回，小芳就出現了連續劇烈咳嗽。
一瞬間，小芳咳出大量鮮血，鮮血濺到對面毫無防備的我和老師身上。
她看到自己咳出了大量鮮血，可能是緊張ŧű⁵，也可能是暈血，竟然一下子暈了過去。
由於事情發生在醫院診區內，我的呼救馬上得到了響應。
搶救車很快推進了診室。
急診科醫生帶了氣管插管和呼吸球囊等搶救設備過來。
好在小芳的血壓、呼吸和脈搏等生命體徵還算平穩。
大約 1 分鐘，小芳緩緩地睜開了眼睛。
儘管小芳神智已恢復正常，但我們絲毫不敢怠慢。
從小芳咳出的血量判斷，應該超過了 100 毫升。
這種咯血量不能稱之爲大咯血，若不緊急處理，可能很快發展爲大咯血，威脅生命。
小芳看上去非常緊張，她估計沒料到自己的病會出現咯血如此嚴重的症狀。
我們立即扶着小芳躺到推車上。
爲了防止血塊引起氣管的窒息，我們讓小芳把頭偏向一側。
大家以最快的速度給小芳上了氧氣，開通了吊針輸液。
小芳被送到了急診科搶救室繼續觀察治療。
萬分幸運的是：接下來，小芳的病情平穩，沒有再出現咯血。
小芳蒼白的臉色逐漸恢復了紅潤。
她問我們爲什麼自己會咯血？
她還問我們她的病情嚴不嚴重？會不會死？
我們告訴她，咯血最常見的原因爲支氣管擴張，肺結核，肺炎。
其實還有肺癌也是咯血的常見原因，我們沒有告訴小芳。
原因主要是小芳這麼年輕，又沒有抽菸病史，肺癌的可能性非常小。
另外，咯血的治療措施中很重要的一條就是要避免患者的精神緊張。
我們不想讓小芳聽到癌症這兩個可怕的字，以免引起她的緊張情緒。
肺結核一般會出現消瘦，盜汗，手心和腳心午後潮熱等結核中毒症狀。
小芳從未接觸過結核患者，也沒有上述結核中毒症狀，估計可能性不大。
會不會是支氣管擴張？
支氣管擴張一般有反覆支氣管感染，長期咳濃痰。
小芳的咳嗽是最近纔出現，而且咳痰不太多，所以支氣管擴張的可能性也不太大。
那最後只剩下肺炎。但小芳沒有發燒，似乎又不太符合常理。
「趁着小芳目前病情穩定，趕緊行肺部 CT 檢查。」
呼吸科老師會診後果斷提出了下一步診療措施建議。
小芳被緊急送去行急診肺部 CT 檢查。

-2-
CT 結果出乎所有人的意料。
小芳的肺部發現了兩個包塊，高度懷疑肺部腫瘤。
這兩個包塊分別位於小芳的兩側肺的下部，呈圓球形，邊緣不規則，
和肺癌的影像學表現非常契合。
我們告訴小芳肺部發現了腫塊，需要住院治療。
小芳說要和家裏商量一下。
她的家在另一個省份，父母親和急診科醫生通電話後，同意小芳儘快住院診治。
小芳的男友幫她辦好住院手續，她被收到我正在輪科的呼吸科。
老師召集科裏醫生開了疑難病例討論會。
大家都發表了不同意見。觀點主要分爲兩派：
一派認爲腫塊不一定是惡性腫瘤，有可能是結核或炎性病變。
這也是我希望的。
有的醫生則認爲肺癌的可能性大。
老師也傾向於是肺癌，
而且提出有可能是轉移癌。
肺的血供相當豐富，其他部位的癌症容易通過血流轉移到肺，也就是醫學上常提到的血行轉移。
很多癌症都容易轉移到肺部，比如腸癌、肝癌和胃癌等。
癌症除了容易轉移到肺以外，還可能轉移到腦部和骨骼。
老師指示要儘快完善頭部、肝臟和骨骼等部位的 CT 檢查。
還要完善子宮和卵巢的 B 超檢查，排查這些部位的原發腫瘤和轉移病竈。
小芳再次被推到了 CT 室和 B 超室檢查。
因爲怕檢查的途中再次出血，我全程陪着小芳進行檢查。
她還是比較焦慮。
小芳的男朋友不停地安慰着她。
我也不願意相信小芳運氣會那麼差，獨獨她碰上了癌症。
看得出，她是一個愛漂亮的女孩，頭髮用粉色的髮帶紮了一個很漂亮的造型。
正是花季的年齡，若真的是癌，化療和放療幾個療程下來，小芳的那一頭秀髮多半將不復存在。
愛美年輕的女孩子誰能接受這種打擊啊！
我在心裏爲小芳默默祈禱。
祈禱小芳的肺部腫塊千萬不要是個惡性的東西。
CT 檢查結果顯示，小芳的頭部、肝臟和骨骼均沒有問題。
B 超結果也顯示小芳的子宮和卵巢沒有發現問題。
我鬆了一口氣。
接下來就要排除胃腸道的腫瘤。
這需要做胃腸鏡來排除。
我們告訴小芳，胃鏡需要在禁食的情況下把一根前端帶有鏡子和光源的管子從口腔插入胃部，醫生可以通過類似電視機屏幕來看到胃部的情況。
腸鏡檢查和胃鏡是一樣的原理，只不過是入口換成了肛門。
小芳害怕胃腸鏡檢查會引起疼痛，希望採用別的方法檢查。
我們告訴她，其他檢查對胃腸道的檢查都沒有胃腸鏡準確和直觀。
而且，現在有無痛胃腸鏡，可以通過打麻藥的方法減少疼痛，做的過程就像睡覺一樣舒服。
我們勸說小芳要抓住時機，趕緊做決定。
小芳目前的咯血已經暫時穩定，若是再次出現咯血，胃鏡就不適宜做了。
小芳的男朋友也對小芳進行了勸說。
可能是男朋友的勸說起了效，小芳最終還是同意了行胃腸鏡檢查。
因爲小芳的情況比較特殊，我們特意和消化內科約了經驗最豐富的內鏡醫生。
值得慶幸的是檢查很順利，結果也很好。
除了輕微的胃炎外，小芳的胃腸道黏膜都非常光滑，沒發現任何腫塊。
小芳的診斷和治療一下子又陷入了僵局。

-3-
科裏再次組織討論。
大部分醫生都認爲小芳肺部腫塊可能僅僅是個良性病變。
甚至有個別醫生提出了讓小芳暫時回家觀察，定期複查的建議。
老師還是堅持自己的看法，說憑直覺還是覺得像惡性轉移癌。
老師建議接下來行肺組織活檢。
由於腫塊的位置不適宜於用支纖維鏡取組織活檢，只能使用經ƭūₘ皮肺組織穿刺活檢。
經皮肺組織穿刺活檢是用一根長針在 CT 引導下從皮膚穿到肺裏的腫塊上，取組織下來切片進行病理檢查。
病理檢查可以最後一錘定音，明確小芳肺部腫塊到底是良性還是惡性。
但活檢穿刺爲有創傷的檢查，有一定的風險。
我其實很反感老師的方案。
小芳夠可憐的，也夠折騰的，有必要再次折騰麼？
她還是個學生，做了那麼多檢查，花了那麼多錢，還耽誤了學業，最終可能也折騰不出個結果。
況且做的檢查沒有證據證明小芳肺上的腫塊是惡性腫瘤。
我不明白老師爲什麼僅憑直覺就要人家做有創的檢查。
但我只是個實習生，也只能按老師的指示找小芳談話和簽署同意書。
小芳和家人聽我告知肺穿刺活檢可以導致血胸、氣胸、感染、損傷神經、穿刺不成功等風險時，堅決不同意穿刺。
這其實就是我想看到的結果。
我把情況反饋給老師。
沒想到老師並沒有責怪我，而是親自上陣和小芳及家人談話，簽署了同意書。
肺穿刺活檢安排在第二天的下午進行。

-4-
第二天早上查房的時候，
小芳忽然告訴我們，她下面有點點流血。
我們問她，是不是來月經了？
小芳告訴我們，應該不是月經，現在離月經期還有一段時間。
查完房，我們正在商討到底是先請婦產科會診還是先做活檢。
小芳的男朋友慌慌張張地跑到辦公室喊我們。
小芳陰道流血明顯增多，一下子就浸溼了 1 塊衛生巾。
肺穿刺活檢只好取消。
老師要我們趕緊喊婦產科會診。
婦產科會診的老師採用紗布填塞止血，出血暫時止住了。
老師接着仔細看了小芳的子宮和卵巢 B 超結果，建議我們查 HCG（絨毛膜促性腺激素）。
我們開始認爲檢測 HCG 只不過是婦產科會診的例行常規建議。
但 HCG 結果一出來卻嚇了我們一跳。
未絕經女性 HCG 正常值參考範圍爲 0-5 U/L，小芳的 HCG 值達到了 630U/L，整整超出了正常值 100 多倍。
有陰道流血，HCG 又異常增高，難道是宮外孕？
如果是這樣，小芳運氣也真是背到家了。

-5-
我們再次喊婦產科過來急會診。
婦產科老師詳細詢問了小芳相關的一些病史。
有無性生活史是最先問到的問題。
可能看到我這個男醫生在場，小芳有些不好意思。
我立即識趣地出了病房。
不過從小芳的神色，我也能猜出半分。
接下來婦產科老師問小芳有沒有明顯的噁心、乾嘔。
其實，問這些，地球人都知道是ẗů²瞭解小芳有沒有懷孕。
小芳否認了早孕的症狀。
在 B 超上，宮腔內及其他部位也沒有看到有孕囊。
這說明小芳懷孕或宮外孕的幾率非常小。
若不是懷孕，那 HCG 爲什麼會異常增高呢？
HCG 明明是一個懷孕的檢測指標，比如我們常用的驗孕棒其實就是檢測尿中的 HCG 含量，若 HCG 含量高，就會出現 2 條紅線，說明已經懷孕。
婦產科老師接着問小芳是否有墮胎病史。
「這與我的Ṱŭ̀₀病有關係嗎？」小芳沒料到婦產科老師會問這麼隱私的問題。
「有非常大的關係。」婦產科老師很țŭ̀ₘ嚴肅地說。
這看來又是比較隱私的問題，爲避免尷尬，我悄悄地溜出了病房。
小芳男朋友也隨我出了病房。
小芳男朋友看周圍沒有人，悄悄地跟上我，替小芳回答了這個問題。
小芳男朋友說，他和小芳感情很好，以前有幾次沒有做保護措施，導致小芳懷孕。
他陪小芳曾經做過兩次人工流產。
「小芳以前也有過幾次非月經期的陰道流血，是不是與人工流產有關係？」小芳男朋友問我。
我在想，人工流產與陰道流血有關係還說得過去，但與肺部包塊能扯上關係嗎？
我在自己的知識體系內，不停地搜索：
年輕女性，有人工流產史，有陰道流血，出現肺部腫塊。
在婦產科輪轉實習時，也沒有碰到可以把上述這些症狀和體徵都包含進來的疾病啊。
我正苦苦冥思，大家結束了牀旁的會診回到了醫生辦公室。
「老師，小芳有過 2 次墮胎史，還有不規則陰道流血病史。」我把從小芳男朋友處得到的信息反饋給老師。
「她男朋友告訴你的吧，我知道了。」婦產科老師微笑着點了點頭。
「這兩個信息非常重要，你在婦產科沒有碰到的病例今天在呼吸科恰巧碰到了。」婦產科老師對我讚許地說。
這個時候婦產科老師還能面露微笑，表現得如此淡定，我估計她肯定對小芳的病胸有成竹。
「老師，小芳這個情況還能不能進行肺活檢？」
我現在最關心的問題是趕緊完成呼吸科老師交辦的任務——儘快做好肺活檢的術前準備。
談話和簽字均已經完成，還差的是確定具體時間後，準備消毒的穿刺包，與 CT 室聯繫等等工作。
時間若不能確定，後續的準備工作都是空談。   
婦產科老師僅憑問病史，HCG 值異常增高就判斷小芳肺部腫塊就是惡性腫瘤，這也太離譜了吧！

-6-
看到我們喫驚的表情，婦產科老師不緊不慢地解釋道。
小芳患的病在民間稱爲
「鬼胎」
，醫學術語叫作
「絨毛膜癌」
。
「絨毛膜癌」是一種高度惡性的腫瘤，
這種癌症特別容易轉移，特別是轉移到肺部和腦部。
小芳肺部的腫塊就是這種「絨毛膜癌」的轉移竈。
忽然，我們聽到一陣低低的啜泣聲。
小芳的男朋友倚靠在醫生辦公室的門口，紅着眼睛。
剛纔，大家都高度集中精力在聽婦產科老師分析病情，沒有注意小芳的男朋友究竟是什麼時候來到醫生辦公室門口的。
我走過去，拍了拍他的肩膀，我也不知道該如何安慰他。
我們沒有關醫生辦公室的門，就讓小芳的男朋友安靜地站在那裏聽婦產科老師分析小芳的病情。
我們想，小芳的男朋友對這個疾病了解越多，也許對小芳的後續治療越有利。
婦產科老師說，當女性懷孕後，孕囊會產生滋養細胞，滋養細胞在體內有可能發生惡變，形成絨毛膜癌。
尤其對於宮外孕（異位妊娠）、流產（人工流產/意外流產）、足月產（包括早產）等與妊娠有關聯的人羣，均有潛在發生「絨癌」的風險，不過這種風險很低。
絨毛膜癌的發病率實際上只有萬分之一，也就是一萬個有懷孕史的人中才有一個會得這個病。
小芳真是很不走運，發病率這麼低的疾病也讓她給碰上啦。
大家對小芳都很同情。
截至目前爲止，「絨毛膜癌」具體的產生原因還不是很明確。
只知道「絨毛膜癌」是一種高度惡性的腫瘤，腫瘤細胞生長迅速，容易出現癌症轉移。
小芳正是因爲 「絨毛膜癌」肺轉移，繼而出現了咳嗽、咯血，纔有Ṫûₙ了後面 CT 檢查發現肺部腫塊。
只是我們沒有仔細詢問小芳的月經史和孕產史，才導致了對「絨毛膜癌」的漏診。
當然，更主要的是對「絨毛膜癌」這種疾病的認識不足。
婦產科老師分析得很詳細，但還有幾個呼吸科醫生噘着嘴，似乎還有些不太同意婦產科老師的意見。
「腫瘤的最終確診需要組織病理學檢查，您怎麼那麼肯定就是『絨毛膜癌』？」果真就有一個醫生提出異議。
「小芳雖然無組織學檢查，但流產以後出現了陰道流血癥狀和肺部轉移病竈，並有 HCG 升高，可以診斷爲絨癌。」婦產科老師回答。
HCG 是檢測「絨癌」的敏感指標，當癌變的滋養細胞分泌 HCG 物質時，HCG 指數會異常升高。
婦產科老師進一步Ţũ̂⁾解釋。
「那可不可以做個組織學檢查證實一下。」有呼吸科醫生仍不死心。
「可以進行宮頸黏膜診刮取組織活檢進一步證實，但要出血停止後才能進行，而且會增加出血風險。」婦產科老師說。
「我同意做診刮。」
是小芳的聲音，她不知什麼時候也來到了辦公室的門口。
我非常同情小芳，誰會相信自己會得這種發病率極低的腫瘤呢？
我也希望婦產科老師的判斷出現錯誤。
爲了更好地進行診治，小芳被轉入了婦產科。
婦產科老師擇日對小芳進行了宮頸的組織學檢查。
取下來的組織要進行切片、染色，再在顯微鏡下觀察，才能得到結ţù⁷果。
因爲過程比較繁瑣，所以最快也需要三天才能拿到結果。
相信這三天對於小芳和她男朋友是個煎熬。
我在病理科的窗口前碰到過小芳男朋友兩次，看得出他臉上的焦灼。
我告訴他，結果要三天後才能出來，沒必要天天到病理科來問。
三天後，組織病理學檢查報告終於出來了。
很不幸, 婦產科老師的推斷是正確的，病理報告顯示小芳患的確實是「絨毛膜癌」。
這段時間, 我也特意查閱了不少書籍和文獻，仔細學習研究了「絨毛膜癌」的相關知識。
文獻中報道像小芳這樣肺轉移的病例治療療效還不錯。
治療的方法主要是化療，手術爲輔。
像小芳這樣的年輕未婚女孩，一般不主張手術切除子宮或卵巢，要最大限度地保留今後的生育功能。
肺部的轉移竈由於處於兩邊肺部，也暫不太適宜切除, 文獻報道放化療效果不錯。
我特意到婦產科去看了小芳。
小芳正在輸液, 她男朋友陪伴在身邊。
可能是化療藥物的反應，小芳有些乾嘔，男友一隻手握着小芳的手，一隻手輕輕撫着小芳的背。
我安慰他們，「絨毛膜癌」治療效果挺好的，有不少完全治癒的病例。
小芳現在的治療方案是三種化療藥物聯合治療的方案, 每五天一個療程。
先看看化療的效果, 然後再決定下一步需不需要放療。
小芳微笑着對我表示了感謝。
她說她一定會好好配合醫生治療，爭取儘早返回學校上課。
一個月後，我在 CT 室門口碰到了小芳。
她被男朋友和一大幫同學包圍着。
小芳看上去臉色比以前要蒼白些, 但精神很好。
小芳的長髮剪成了短髮，頭上戴了頂帽子。
我知道是化療的副作用，估計小芳受了不少苦, 頭髮也掉了不少吧。
「我都快要變尼姑了。」小芳笑着猛地摘了帽子，露出頭頂稀疏的頭髮。
小芳看上去很樂觀和開朗。
樂觀的心態對癌症患者其實是最重要的, 可以增強人體的免疫力。
我由衷地替小芳感到高興，她沒有被癌症擊垮，正頑強地與病魔做着鬥爭。
小芳說她剛拿到複查的肺部 CT 片子和結果，結果說腫塊較前明顯縮小很多了。
而且小芳還告訴我，她的 HCG 值也基本恢復正常了。
她應該很快可以出院，隔一段時間後再來進行下一階段的治療。
我看着小芳和同學們有說有笑地出了 CT 室的門, 心裏感慨萬千。
祝福小芳能夠早日康復！
科普知識
1. 咯血和嘔血有什麼不同？咯血常見於什麼原因？
咯血與嘔血不一樣, 咯血是來自氣管、支氣管或肺組織等呼吸器官的出血，血液通過咳嗽動作從口腔排出。
嘔血是來自胃、腸等消化器官的出血，血液通過嘔吐動作從口腔排出。
咯血的原因主要是呼吸系統疾病, 常見的有肺結核、支氣管擴張、肺癌、肺炎、肺部轉移性腫瘤等。
部分循環系統疾病也可以引起咯血, 比如風溼性心臟病二尖瓣狹窄、肺動脈高壓等。
2. 肺癌如何診斷？
很多人體檢時經常發現肺部有小結節，非常恐慌，害怕患肺癌, 想要了解肺癌的診斷。
肺癌的最常見的診斷方法就是做肺部的影像學檢查, 比如胸部照片和胸部 CT。 CT 能夠發現更微小的病變。 
如果患者反覆咳痰和痰中帶血，可以留痰查癌細胞。支氣管鏡檢查也是一種較直觀的檢查，運用較廣。如果難以確定肺部腫塊性質, 也可以通過穿刺的方式取病理組織、做活檢達到診斷目的。如果患者有淋巴結轉移, 也可以做淋巴結穿刺活檢。
3. 什麼情況下要高度懷疑「絨毛膜癌」？
「絨毛膜癌」是一種高度惡性的腫瘤，主要繼發於懷孕的婦女，可以在流產或足月分娩以後發生。最明顯的症狀爲陰道異常出血。如果在懷孕期間、產後、流產後出現不明原因的異常出血, 都應該引起重視。要定期查 HCG 檢查。
「絨毛膜癌」容易發生肺和腦轉移，引起咯血和頭痛等症狀，
對「絨毛膜癌」患者要常規對上述部位進行檢查。