大家好，我是李醫生。跟大家分享一個在急診遇到的驚心動魄的病例。
病人姓劉，男性，42 歲，某工廠工人。
3 天前，病人開始有頭痛，主要是雙顳部（太陽穴附近）疼痛爲主，一陣一陣的，同時還覺得頭昏，提不起精神。
一開始，他以爲是普通感冒，去藥店買了藥。
但藥喫了沒效果，頭痛反而更嚴重了，不得已來我們醫院急診。
當時我值班，我們急診科醫生，見到頭痛的中年男性都是非常警惕的，尤其是這種痛到受不了了來醫院的。
因爲輕微頭痛，他肯定不會來急診，除非實在是痛到沒辦法了。
病人說，頭痛厲害，影響了工作生產，想先拿點藥喫喫。
他還是以爲他的頭痛是小問題，只不過是藥店的藥不給力而已。
我卻不是這麼看的，萬一是腦出血、腦梗死怎麼辦？
我問了病人很多問題，包括有沒有嘔Ṱũⁿ吐、噴射性嘔吐、走路是否正常，有沒有一側肢體乏力等等，病人都說沒有，就是頭痛而已。
我不放心，特意讓他站起來走了幾步路。
還好，步態是穩定的，神經系統查體，也沒有發現明顯異常。
他也說沒有頭部撞擊病史，看起來不像是腦中風。
可能的確是個普通頭痛，比如偏頭痛、緊張性頭痛而已。
但爲了以防萬一，比如說腦腫瘤長大了，也會引起頭痛，部分病例還會嘔吐，甚至影響視力等等。
「要做個顱腦 CT 看看。」我說。
病人有點不願意，「不就是一個頭痛嗎，怎麼還要扯上 CT 了。」
幾百塊的 CT，他有點不捨得。
但最終，病人還是被我說服了。
我說：「你頭痛了 3 天，而且一天比一天嚴重，不做 CT 你也睡不着，我也睡不着。萬一你突然在我面前倒下了，搶救都沒個頭緒。」
「那就做吧。」病人同意了。
結果很快出來了，果然不出所料，病人的頭顱 CT 真有問題，但不是腦出血，也不是腦腫瘤，看起來像是左側小腦半球有個圓形病竈，考慮是急性小腦半球梗死。
腦梗死！
我把結果告訴他時，他不肯相信，說：「人家腦梗死都是癱瘓的，我現在手腳活動這麼好，能走能跳，怎麼就腦梗死了呢。」
人腦有很多功能區域，不同地方梗死，當然症狀不一樣。有人腦梗死會癱瘓，有些人會失語講不了話，有些人會直接昏迷，也有些人頭痛等等，不能一概而論。
「現在頭顱 CT 看得清楚了，不相信也得信，這個病得住院，搞不好會出人命的。」我斬釘截鐵地跟他說。
其實我自己也嚇出一身冷汗，幸虧強烈要求他做了 CT，否則如果患者自己回到家後昏迷了，那就後果不堪設想，不僅患者倒黴，我也跟着遭殃。
我趕緊叫了神經內科醫生下來會診。
神內醫生看了病人後，建議進一步做核磁共振，看得清晰一些。
畢竟 CT 上這個病竈只是初步而已，這樣的病竈除了可能是腦梗死，也可能是細菌感染竈，甚至是腦腫瘤，都有可能。
CT 看得沒有核磁共振清楚。
「核磁共振是不是更貴？」病人擔心的是這個。
「現在不是談這個的時候了，現在談的是能不能保住小命啊兄弟。」神內醫生苦口婆心勸說。
病人沒辦法，只好把妻子叫過來，在我們的堅持下，住院治療，住入了神經內科。
後來我瞭解到，患者沒有發燒，抽血查的感染指標也不高，也沒有中耳炎、牙周膿腫等病變。
神經內科醫生認爲，不大可能是由這些地方的細菌侵入腦而引起的感染，腦膿腫的可能性不高。
倒是小腦半球梗死的機會最大。
從 CT 上看，腦腫瘤也不大支持，因爲腦腫瘤是個慢性過程，而患者頭痛僅有 3 天，進展也比較快，用血管的梗死來解釋會更加符合。
「不猜了，直接給他查個頭顱 MRI（核磁共振）便可。」神內主任拍板。
當天就約了核磁共振，結果出來了。
左側小腦半球類圓形病變，T1WI 呈低信號，邊界模糊；DW1 呈高信號。結合病史，尤其是患者還有高血壓病史，又吸菸，考慮左側小腦半球急性梗死。
這回沒跑了，核磁共振一錘定音，就是個腦梗死，部位在小腦半球。
所以患者會有頭痛、頭暈表現。再晚一點來，病變擴大的話，後果不堪設想。
病人也被嚇得不輕。
既然是腦梗死，那就按照腦梗死來治療，脫水、擴張血管、改善循環等等藥物治療，目的都是減輕梗死範圍，減輕局部腦組織的腫脹，恢復腦組織灌注，爭取保留住更多的腦組織。
但前後治療了 2 天，病人的頭痛非但沒有好轉，似乎還有加重的趨勢。
這就納悶了。
病人也開始不耐煩了，言語之內有點責怪醫生，是不是用錯藥了。
後來上級醫師查房，覺得有些不妙。
不應該啊，即便沒好轉，也不應該加重的，是不是還漏掉什麼。
或者說病情是不是變化了，必須要複查頭顱 MRI 了。
又做核磁共振？
病人害怕了，那玩意太吵了，在機房裏面就跟裝修現場一樣，吵得不得了，一吵頭就更痛了。
「能不能做 CT，不做 MRI？」病人ŧű₅問。
「那不行，CT 看不清楚，看腦組織還是 MRI 最好，而且這次要做增強。」神內的醫生很堅定，沒得商量。
病人認命了，那就做吧，好過在這等死。
進入 MRI 機房時，病人頭更痛了。但仍然堅持下來了，順利做完了檢查。
結果很快到了醫生手裏。
這回 MRI 結果顯示：左側小腦半球外側靠近皮層處可見約 2x2x2cm 佔位，病竈周圍中度水腫，增強提示病竈邊緣不規則環形強化，考慮星形細胞膠質瘤或淋巴瘤。
「對，是腦腫瘤，不是腦梗死。」
醫生跟病人解釋：「腦梗死急性期有時候跟腦膠質瘤非常難以區分。」
晴天霹靂。
病人快要被逼瘋了，不是說是腦梗死嗎，怎麼這會兒變成腦腫瘤了。
「腫瘤是不是癌症的意思。」病人雖然生氣，但內心的害怕更多。
腦腫瘤意味着什麼，雖然神內醫生還沒解釋，但他已經隱約感覺到了。
第一次做的核磁共振是平掃，沒看得太清楚，這次核磁共振是打了對比劑的，是增強掃描，所以看得更準了，而且又過了幾天時間，病變更明顯，所以看起來像是腦腫瘤，星形細胞膠質瘤。
醫生說：「在所有腦腫瘤中，發病率最高、治療最爲複雜、最難以治癒的是膠質瘤。」
「爲什麼我們按照腦梗死治療沒效果，就是因爲你根本不是腦梗死，而是腦腫瘤，而且還是膠質瘤。」神內醫生解釋說。
「腦梗死和腦腫瘤根本就是兩碼事了，腦梗死是血管的問題，而腦腫瘤就是腦細胞的問題了。」
既然考慮是腦腫瘤，那就只能交給神經外科了，神經內科處理不了。
病人被安排轉科到了神經外科。
外科醫生說：「膠質瘤不是好東西，但它也分低級別和高級別的，治療難度也不一樣，預後也不一樣，這個還需要進一步評估。不管怎麼樣，頭痛都是這個腫瘤最常見的症狀。」
要手術了。
打開大腦，取出病變明確組織學和分子病理診斷，確定是什麼性質、什麼級別的腫瘤，再製定相應的處理方法。
同時手術也能夠緩解腫塊的佔位效應，能顯著減輕頭痛，而且能延緩腫瘤生長速度。
「開顱嗎？」病人這回膽兒都嚇破了。他壓根沒想到會到開顱手術這一步。
人被開了顱，還能嗎？
「目前看起來，這是唯一的辦法了。」外科醫生說。
如果是低級別星形細胞瘤，很多人能活得很好。如果是高級別星形細胞瘤，腫瘤生長迅速，治療效果也差，預後也差。
病人一夜間老了十歲。
「那就手術吧，能做多少算多少。」
我後來去看他，他跟我說，當時想想自己家裏還有小孩，父母年邁，自己總不能就直接放棄了。倒是醫藥費是個難題，但也總得想辦法。
手術前完善檢查，又給病人做了胸部 CT，沒想到有了個極其意外的發現。
胸部 CT 看到左肺下葉有個 1cm 大小的圓形腫塊，並且發現了重大的淋巴結。
這是什麼?
影像科醫生給出了他們的意見，肺部這個腫塊看起來像是癌，肺癌。
這下事情變得複雜了。
神經外科醫生找了胸外科、影像科醫生一起討論，當時我也去了。
怎麼回事呢，最終大家統一了看法，應該是現有肺癌，然後轉移到大腦，叫作肺癌腦轉移。
小腦那個病竈看來不是原發的膠質瘤，而是肺癌這邊轉移過去的。
這又推翻了之前的診斷。
病人內心七上八下，他多麼希望這是一場夢而已。
家屬開始覺得我們醫院不可信了。
「一開始說是腦梗死，後來說是腦膠質瘤，現在又說什麼肺癌腦轉移。
「這到底幾個意思，到底哪個是對的，哪個是錯的，還有沒有一個明白人？
「病人是這樣被你們猜來猜去的嗎？」
我們其實對於誤診也有愧疚，但畢竟病情複雜，一開始就能做出明確診斷的估計沒幾個人。
於是，我們跟病人家屬Ţũ⁾商量。
「這樣吧，我們幫你聯繫更高級的醫院，你拿着片子過去找教授，讓他們看看，評估評估是不是這個情況。你也可以自己聯繫外院教授，多看看。」
家屬這才作罷。
家屬奔波了幾天，跑了幾家醫院，人家都說，應該是顱內轉移瘤，像是肺癌腦轉移可能性最高。
「這是個癌症晚期了，」一個教授說了家屬最不願意聽到的話。「腫瘤一旦有遠傳轉移，那就是晚期。」
家屬差點癱倒在地。
回到我們醫院，管牀醫生跟家屬商討下一步的診療計劃。
病人的哥哥也來了，他的經濟狀況比弟弟好一些，說可以幫忙承擔很多費用。
但家屬最終的意見是撤離我們醫院，換到更高級別的醫院去。
連續 2 次做出錯誤診斷的醫院，他們的醫療水平是否可靠，家屬心裏有問號。我們也理解。
管牀醫生也不便強留，這是病人及家屬的決定。
萬萬沒想到，就在準備轉院的當天，患者病人又出狀況了。
而且是危及生命的狀況。
病人先是說頭痛劇烈，快忍不住了，沒幾下，人就直接昏迷了，並且伴隨着呼吸異常。
這是最危急的狀況，病人可能馬上就不行了。
我們也緊張了。
很可能有新發腦出血腦梗死，或者其他腫瘤相關情況，否則不會進展這麼快。
醫生強烈要求，馬上推過去做個頭顱 CT，迅速瞭解情況後推入手術室手術。
家屬六神無主，不知所措。
主任也來了，強烈要求做 CT，然後看情況要不要上手術檯。
他對家屬說：「再遲疑，人就沒了。這時候誰猶豫，誰就是兇手。但醜話也說前頭，萬一病人不幸死在手術檯上，可怨不得我們。大家願意冒險，他纔有一線生機。」
家屬一咬牙，同意了。
馬上做了頭顱 CT，而不是核磁共振，核磁共振耗費時間太長，等不及，而 CT 只需要幾分鐘，結果馬上就出來了。
CT 顯示左側小腦半球水腫更加明顯了，而且四腦室受壓變形。
這是非常緊急的情況了。必須要手術，切開減壓，否則接下來會腦疝，心跳呼吸受到嚴重影響，那就玩完了。
家屬簽了字，送手術。
急診行後顱窩探查術。
無影燈亮起。
手術醫生打開病人頭顱，切開了腦皮層，登時看到黃白色膿性液體流出，並且有明顯惡臭味。
現場所有人都呆住了。
這哪是腦腫瘤啊。
這也不是腦梗死啊。
這是腦膿腫啊！
手術醫生後背一陣冷汗，真是走了一輩子夜路，終於見到鬼了。
三番四次的診斷都錯了，直到此時此刻打開腦袋，才知道是腦膿腫，是個細菌感染啊，膿液這麼多。
引流乾淨膿液後，送部分膿液和膿壁組織病理檢查，過氧化氫及慶大黴素溶液沖洗膿腔，留置引流管。
結束手術。
下臺時，手術醫生衣服全溼透了，叮囑管牀醫生用最好的抗生素和抗厭氧菌抗生素聯合治療。
這麼惡臭的味道，是厭氧菌感染可能性大，務必覆蓋到了。
大家不明白的是，這麼一個嚴重的腦膿腫，爲什麼患者就是沒有發燒呢，而且多次複查的感染指標也不高，這不符合常理啊。
如果不是打開了病竈，親眼看到了膿液，誰也不敢說它是膿腫啊。
「這就不是典型的腦膿腫，這是隱匿性腦膿腫啊，就是不典型的意思，總有少數這樣的病例，可能是膿腫比較侷限，沒入血，沒有引起全身反應，所以沒有發熱、感染指標高。」教授分析。
雖然是搞錯了，但總算是好事。
腦膿腫怎麼都好過腦梗死，更好過腦膠質瘤，更不要說是肺癌腦轉移。
腦膿腫是可以治療的，而且是可以治癒的。
不就是膿腫嘛，就好像皮膚膿腫、肺膿腫一樣，只不過這次長的部位不一樣，長到腦子去了而已。
醫生把這個消息告訴家屬的時候，家屬痛哭流涕，好在一切都弄明白了。也好在同意了主任的堅持，好在大家的不放棄。
手術後第二天，我去看他的時候，他已經清醒了。
送去化驗的組織結果回來了，果然是厭氧菌引起的，難怪膿液那麼臭。
患者住了 1 Ťŭ⁽個月左右，各方面都逐步恢復，一般情況良好。
後來複查肺部 CT，那個小腫塊還在，沒有任何變化，看起來它跟腦膿腫沒有任何關係，可能是個普通的肺結節，具體如何，就不是這次討論的範疇了。
劉先生真是個苦命的病人。
兜兜轉轉，從頭痛，到懷疑腦梗死, 先後幾次 MRI, 認爲是腦腫瘤，後來以爲是肺癌腦轉移，最後手術才知道是腦膿腫，真的是先一步一步跌入地獄谷底, 最後置之死地而後生, 有一種鳳凰涅槃的感覺。
這個病例也告訴我們，病情有時候是很複雜的, 醫生一開始不能瞭解事實的全部，不一定能做出準確的判斷，這跟醫生的經驗有關, 更加跟病情複雜程度有關。
祝他健康順利。
科普小課堂
1. 頭痛會有什麼原因？
任何一個症狀, 背後都可能牽扯很多疾病，頭痛也不厲害。
很多疾病都會出現頭痛, 所以頭痛真的是一種沒有任何特異性的症狀。
顱腦病變會頭痛, 顱外病變也會頭痛，一些全身性疾病也會頭痛。
比如說顱腦病變, 就可以有顱腦感染（腦膜炎、腦炎、腦膿腫），還有腦血管疾病（比如腦出血、腦血栓形成、腦栓塞、高血壓腦病等），顱腦腫瘤也會頭痛，顱腦外傷、偏頭痛、叢集性頭痛等等, 都會導致頭痛。
顱外的病變，比如頸椎病、三叉神經痛、眼睛的、鼻子的、耳朵的、牙齒的疾病都會導致頭痛, 普通的全身性感染, 比如流感、傷寒、肺炎等等都會頭痛。
所以說, 病人見到的頭痛僅僅是一個頭痛，而醫生見到頭痛要考慮的東西很多，要綜合患者的病史、其他症狀、必要的輔助檢查, 才能大致瞭解到底是什麼病因導致的頭痛。
2. 什麼情況下，頭痛需要就醫？
一般來說，如果是慢性Ṭů₃頭痛，不至於需要去到急症。
普通的感冒、流感也會有頭痛，但一般不劇烈, 自己可以買點抗炎鎮痛藥喫, 比如布洛芬、對乙酰氨基酚就可以了。
但如果是短期內突然發生的劇烈頭痛，就一定要去醫院了，很可能是蛛網膜下腔出血，或Ťü₇者腦出血等。
或者是慢性頭痛, 但是越來越厲害的, 還伴隨嘔吐等等, 也要去醫院看，因爲可能是顱內Ṫů₀腫瘤。
3. 腦膿腫是個什麼病？
簡單地說, 就是病原微生物（細菌、真菌等）突破了血腦屏障，進入了大腦而引起的感染, 並且是化膿性感染, 感染沒有及時吸收而是侷限在一起了，形成了腦膿腫，並且存在組織壞死。
這是比較嚴重的疾病，如果不及時診治會有性命危險。
腦膿腫常見症狀就是頭痛、發熱、食慾不振等等, 然後腦膿腫波及不同腦組織會有不同的表現，比如可能引起癱瘓、感覺障礙、性格改變、共濟失調等等。
一旦出現上述症狀，應儘快就醫。
暂无评论内容