10 年前我在外地某醫院實習，見到了職業生涯當中第一個恐怖的疾病。
我見到這個病人時，他發病已經有 5 天了，上級醫師把他發病的經過跟我講了。
爲了讓大家更瞭解這個病，我們從病人發病第一天開始講。
病人是個青年男性，32 歲，5 天前那個早上，剛喫完早餐，他就開始難受了。
渾身不舒服，頭痛，估計有發燒了，一量體溫，果然發燒，而且是 39°C。
很快就出現寒顫，全身不停地哆嗦，還有嘔吐。
看起來很嚇人。
病情進展很快，他愛人見情況不對勁，趕緊送鎮中心醫院。
醫生一看這架勢，又是高熱、又有寒顫、頭痛嘔吐，當地剛好有幾個瘧疾病人，所以認爲他很可能也是瘧疾。
瘧疾是什麼病？
瘧疾就是由蚊蟲（主要是雌性按蚊）叮咬後輸入了瘧原蟲而引起的傳染病。
病人會有寒顫、高熱、頭痛、肌肉痠痛、乏力等症狀，這個病人非常符合。
但是鎮醫院沒有抗瘧藥，簡單處理後讓到縣醫院去。
到了縣醫院，醫生看了病人，當時病人還在寒顫、發熱，綜合評估下的確考慮瘧疾，趕緊抽血查找瘧原蟲，同時給用了抗瘧藥。
還告訴家屬，如果是普通的間日瘧或者三日瘧，那倒問題不大；但如果是惡性瘧，那是很可能死人的。
這句話嚇到了家屬。
醫生不僅給病人騰出了一間單獨的病房，還拿來了蚊帳，把病牀封得嚴嚴實實，門窗不給開，以免被蚊子叮咬了，傳給其他人。
本以爲是瘧疾，可是接連兩次血液檢查都沒有找到瘧原蟲，而且抗瘧藥用了 2 天，似乎也沒什麼效果。
患者還是高熱，最高燒到 40°C，說胡話，出現了幻覺，說看到牆後有人等，真真是把家屬都嚇了半死。
後來還出現抽搐，陣發性抽搐，就是手腳一起抽那種，家屬按不住，趕緊喊醫生。
醫生趕到時，患者又嘔吐了一次，由於那兩天沒喫過什麼東西，嘔出來都是膽汁了，現場一片狼藉。
醫生跟家屬說，這可能不僅是惡性瘧了，而是腦型瘧了。
腦型瘧是惡性瘧的嚴重類型，重中之重，死亡率很高。
家屬急了，別光說死亡率啊，趕緊動手治啊。
腦型瘧很難治。
惡性瘧原蟲在患者的紅細胞裏面繁殖，然後會破壞紅細胞，導致明顯的貧血。
患者會有劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、幻覺等，這就是腦型瘧疾了。
腦型瘧，真的是公雞中的戰鬥機了。
但很快醫生又否定腦型瘧的診斷了，因爲患者沒有很明顯的貧血啊。
而且三番兩次血液裏面沒有找到瘧原蟲，這不符合診斷標準。
如果不是瘧疾，那是什麼呢，家屬崩潰了。
因爲病人來到醫院 2 天了，情況一天比一天差，眼看就要不行了。
可能是中樞神經系統感染、敗血症。
醫生給了這個診斷。
換句話說，可能是某些細菌入侵了血液，導致發熱、炎症指標升高，所以患者會有高熱。
後面細菌繼續侵入了大腦，引起大腦組織感染，所以患者有劇烈頭痛、嘔吐、抽搐、幻覺。
這不是瘧疾，而是中樞神經系統感染，比如流行性乙型腦炎，或者化膿性腦膜炎等。
如果是細菌引起的，那就用抗生素。
如果是病毒引起的，那就沒什麼好藥可以用，還是對症支持治療爲主。
接下來要給患者查血液裏面的各種抗體，還要準備做腰椎穿刺。
但患者很煩躁，時不時又抽搐，根本沒辦法配合檢查。
沒辦法，醫生只好用了一次鎮靜劑。
鎮靜藥下去，患者短期內被控制了，停止了抽搐和躁狂。
但很快藥效就過去了，醒過來之後各種胡言亂語，指責家屬，指責醫生，躁動得不得了。
還要拔掉身上所有的針頭，吸氧管也不要，要下地，要回家。
老婆見他好久沒喫過東西了，給他端了碗粥，他不要，打翻了。
見他脣乾舌燥，嚴重缺水，給他拿了礦泉水，也打翻了，不要。
他跟瘋子一樣，大喊大叫，嘴裏吐詞不清，也聽不清楚他說什麼。
家屬要求醫生再用一針鎮靜藥，讓他睡覺，但醫生猶豫了。
短期內用兩支鎮靜藥怕出現不良反應，比如影響呼吸，導致死亡等可能。
那就任由這樣折騰嗎？家屬哭了。
只好請了呼吸科和重症醫學科的醫生過來會診，看看該如何處理。
會診後大家還是覺得敗血症、中樞神經系統感染可能性大。
目前患者這麼躁動不安，恰恰說明了大腦情況嚴重，預後差，可能有效的藥物都得上。
鎮靜藥該用也得用，萬一影響了呼吸，就上呼吸機。
就在他們準備用鎮靜藥的時候，有醫生髮現問題了。
他們Ṫū⁴說，即便是很重的腦炎、腦膜炎，一般也是昏迷、抽搐、呼吸衰竭爲主，很少見有這麼躁動不安的。
是不是還合併有其他的問題沒有發現？
有一個女醫生更細緻，問病人有沒有喝過水。
家屬說給他喝水都不要，全打翻了。
一開始大家以爲僅僅是病人意識錯亂、Ťü₍躁動不安纔不喝水的。
但那個女醫生說，他的嘴脣都乾燥到這個程度了，說明還是很缺水的。
即便是神智不正常的人，也應該會自動找水喝的。
當時病房的門窗都是緊緊關着的，怕蚊子進來，叮咬患者後造成傳播（一開始以爲是瘧疾）。這個女醫生走到窗戶旁，一把拉開窗簾窗戶。
窗簾拉開，外面正好是大太陽，陽光直接射到牀上，登時患者就不行了。
患者迅速蜷縮到相對沒那麼光亮的角落裏，渾身發抖。
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女醫生馬上反應過來了，這是狂犬病！不是腦炎，也不是瘧疾！
聽到女醫生的說法，所有人都震驚了。
如果真的是狂犬病，那患者是必死無疑啊。
不會看錯了吧？
仔細問家屬，才說 2 個月前患者跟小狗玩，的確被咬了。
患者食指被咬破，當時有塗抹了消毒液，沒有打疫苗。
患者本人當時也很生氣，用木棍把狗牙給打掉了。
大家想看患者的手指傷口長什麼樣了，但他不配合，高度緊張。
「不用看了，肯定是狂犬病。」女醫生說。
不肯喝水，怕水，又怕光，大喊大叫，這就是狂犬病的典型表現了，估計不用幾天人就不行了。
家屬死活不信。一隻小狗能有什麼病毒呢。
正好那隻小狗是患者鄰居家的，當時患者把小狗的牙齒敲掉後還跟鄰居發生了口角。
女醫生讓家屬回去問問那個鄰居，後來小狗怎麼樣了。
家屬回去看了，鄰居說那隻小狗已經死掉了。
死之前有託尾、狂跑等異常表現，而且鄰居以爲是患者打傷後致死的。
得知這個消息後，患者被診斷狂犬病就更大可能了。
連夜就把他送往傳染病醫院，也就是我實習的那個醫院的分院。
那天我們幾個同學到科室報道，準備在這裏實習兩個星期。
上級醫生領着我們去看這個病人，並且把病人的經過跟我們詳細講了一遍，正如上述。
「患者到底是不是狂犬病？」上級醫師問我們。
當時我們還只是實習醫生而已，哪懂得診斷，但是掉書袋是可以的，我們都可以把狂犬病的相關細節說得頭頭是道。
比如狂犬病是由狂犬病毒引起的一種侵犯中樞神經系統爲主的傳染病，通常是病犬通過唾液以咬傷方式傳給人。
而且本病潛伏期長短不一，大多數在 3 個月內發病。
起初會有低熱、頭痛、噁心等表現，慢慢地會有煩躁、失眠、恐水、恐風、恐光等。
後期會有肌肉癱瘓，進入昏迷，然後呼吸循壞衰竭而死亡，一般不超過 6 天。
上級醫生問我們，如果只說一個症狀的話，狂犬病最典型的是哪個症狀？
這個我們自然都知道，那就是恐水。
所以狂犬病也叫恐水症。
爲什麼會恐水？
推測可能是狂犬病毒損傷了大腦部分結構，尤其是損傷了迷走神經、舌咽神經及舌下神經核。
這些神經核受損後，病人會有吞嚥肌肉及呼吸肌肉痙攣，一看到水或者聯想到水，就會發生咽喉肌肉嚴重痙攣，會有窒息感、瀕死感。
所以即便患者非常缺水，也不敢喝水，甚至僅僅是聽到水聲也會非常難受。
Ṱù⁻爲了進一步評估患者到底是不是狂犬病，我們有必要看他是不是恐水。
大多數狂犬病患者，都會有恐水錶現。
如果一個患者近期內有被狗咬傷（尤其是肇事狗自己也病死了），又出現恐水、流涎等表現，那診斷就八九不離十了。
都用不着實驗室檢測，單憑臨牀所見就可以診斷。
這是上級醫生當時跟我們說的。
現在回想起來，當初我們給患者做恐水試驗，對患者本人來說的確有些殘忍了，因爲他真的非常怕水。
進入病房後，病人捲縮在牀上，手腳不由自主發抖，一臉憔悴，看得出一連幾天都沒休息好了。
我見他口脣乾燥得不得了，即便不是要做恐水試驗，我都很想給他端一杯水。
我小聲問他，要不要喝水。
他看了我一眼，先點頭，表示願意喝水。
但很快又ţŭ⁷搖頭了，搖得跟撥浪鼓似的，嘴裏唸唸有詞，說話也不清晰。
我也沒聽清他說什麼。
他老婆坐在一旁，以淚洗臉。
我還是端來了一杯水。
他看到水後，眼睛亮了，想過來接。
他真的想喝水，但隨即就蜷縮到角落去，拼命跟我擺手，示意我拿開水，他不要。
那是我第一次見到一個病人，在對待喝水這件事是如此糾結。
他明明口渴得不得了，脣乾舌燥，但看到水後又跟見了妖魔鬼怪一樣，恐懼得不得了。
我一輩子忘不了這個畫面。
上級醫師告訴我們，他就是一個很典型的狂犬病了。
病人最初被誤以爲是瘧疾，因爲症狀太像了，高熱、寒顫、頭痛，加上身邊還有幾個瘧疾的病例，換了誰都會想到瘧疾。
但患者血液中沒找到瘧原蟲，而且用了兩天抗瘧藥效果都不好，也就基本可以排除瘧疾了。
後來他們還考慮是中樞神經系統感染，但這個想法很快又被推翻了，因爲患者怕光怕水。
發現這一點的那個女醫生，不是傳染科醫生。
現在病人是進入了狂犬病興奮期了，這個階段的病人會有極度恐懼，恐水恐風，甚至你提一句喝水他都接受不了，而且會有明顯的流涎。
嚴重時會有全身抽搐，甚至呼吸肌肉痙攣而導致呼吸困難。
我們都很害怕，問上級醫師，狂犬病是不是真的沒得治了。
上級醫師點頭，說從發病開始算起，一般不會超過 1 周。
先是有個前驅期，會有低熱、疲倦、頭痛等，持續 2-4 天。
然後進入興奮期，就是他現在的樣子，恐水，說話不清楚，抽搐，同時會有幻覺，會大喊大叫，一般持續 1-3 天。
他這個狀態已經持續第 3 天了，馬上就要進入麻痹期了。
到那時候患者不再有肌肉抽搐，而是會進入弛緩性癱瘓，手腳動彈不得，整個人逐漸變得安靜，然後昏迷，最後就是死亡，麻痹期一般不超過 1 天。
我們都很傷感，那是我們同學們第一次正面遇見狂犬病患者。
後來我們去刻意觀察了他手指上的傷口，其實已經癒合了，只留下一個傷疤而已，沒想到病毒早已經沿着外周神經爬入了大腦。
他老婆跟我邊哭邊說，後悔沒去打疫苗。
本來有想法打疫苗的，但是那時候疫苗很貴，一連 5 針下來經濟壓力也不小。
他們家不富裕，而且也覺得沒什麼事，患者從小到大都跟狗玩，被咬過很多次都沒事，沒想到偏偏這一次，發生了這樣的悲劇。
第二天一大早我們就去科裏報道，上級醫師告訴我們，昨晚那個狂犬病患者已經走了。
死亡了？我大喫一驚，這真的是太快了，真的熬不過一週啊。
不，是自動出院回家了。
因爲已經跟家屬明確說了，活不過幾天了，在醫院一樣是等死。
家屬想着實在要死，那就死在家裏，所以叫了救護車送回家了。
走的時候，病人已經昏迷了。
按上級醫師的推測，回家肯定熬不過今天。
後來我們打電話回去問，家屬說剛到家不久，人就沒了。
我們同學幾個都無比失落，明知道結局是這樣的，但真的得知這個結局時，仍難免感到哀傷。
上級醫師告訴我們，狂犬病一旦發病，病死率幾乎是 100% 的，所以我們能做的就是預防發病。
一旦被狗咬了，只有有可疑，那就及早注射疫苗，基本沒問題。
科普小課堂：科學看待狂犬病
狂犬病潛伏期多久？
一般認爲是 1-3 個月，大多數在被咬後 3 個月內發病。
也有個例報道潛伏期長達 10 年以上，但是很少。
潛伏期長短與年齡、傷口部位、傷口深淺、入侵病毒數量和毒力等因素相關。
狂犬病發病過程如何？幾天會死亡？
狂犬病一旦發病，多數會有典型的 3 期臨牀表現。
首先是前驅期，會有低熱、乏力、頭痛、噁心、全身不舒服；然後恐懼不安、煩躁失眠，對聲音、風、光等刺激很敏感。這個階段持續 2-4 天。
然後進入興奮期，高度興奮、恐懼不安、恐水、恐風、高燒，恐水不一定每個病人都有。患者神志多清晰，少數會有幻覺，本期持續 1-3 天。
最後進入麻痹期，肌肉痙攣停止，全身癱瘓，昏迷，最終呼吸循環衰竭而死亡，這個階段一般是 6-18 小時，不超過 1 天。
上述病程一般不超過 6 天。
狂犬病一旦發作，真的死亡率 100% 嗎？
我們國家的醫學教材《傳染病學》（第八版）明確表示：狂犬病是所有傳染病中最兇險的病毒性疾病，一旦發病，病死率達 100%。
但很多地方還是說的還是相對保守，認爲死亡率幾乎 100%，而不是說確切 100%, 因爲之前國外有過幾個病例是存活下來的, 雖然遺留了各種各樣併發症。
被狗咬了，什麼情況下需要注射疫苗？
這是大家最關心的一個問題, 也是最關鍵的一個問題。這涉及到一個專業的概念：暴露。
狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬、或者不能確定是否患Ŧṻ³有狂犬病的宿主動物咬傷、抓傷、舔傷粘膜或者破損皮膚處, 或者開放ƭű̂ₓ性傷口、粘膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。
上述叫作狂犬病暴露。不是所有被狗咬了的都算暴露，一定要是被狂犬、疑似狂犬、或者不能確定是不是狂犬咬傷纔算暴露。
如果是自己家裏的小狗咬到的, 小狗一直都是家裏養, 從來沒有外出過，沒有接觸過其他狗, 那是不可能患有狂犬病的, 這時候被它咬傷, 頂多是咬傷，不會有狂犬病，這種情況不需要接種狂犬病疫苗，前提是你得確保你的狗是清白的。
按照暴露性質和嚴重程度將狂犬病暴露分爲三級：
摘自《狂犬病預防控制技術指南》（2016 版）
II 級和 III 級暴露者，疫苗接種程序一般是 5 針法, 即：第 0（當天）、3、7、14、28 天個接種 1 針, 總共 5 針。
很多人說的 10 日觀察法是什麼？什麼情況適合用？
每次有醫生科普疫苗的重要性，評論區都會有一堆人說 WHO 的 10 日觀察法, 他們的意思是說，被狗咬了不要緊，只要觀察這隻狗 10 日內會不會死掉就行了。
如果肇事狗 10 日內死掉了（可能是狂犬病發病死掉），那就趕緊滴，接種疫苗。如果肇事狗過了 10 天還活蹦亂跳, 那幾沒事了，不用接種疫苗。
上述做法是不恰當的。
WHO 及美國 CDC 推薦的 10 日觀察法的確存在, 國際上承țű¹認, 但是有很多限制的：
（1）10 日觀察法僅僅限於家養的狗、貓等，而且傷人動物需有 2 次明確記載有效的狂犬病疫苗接種史，否則不要拿命開玩笑；
（2）肇事動物能不能被我隔離觀察？如果是自家的狗那是可以觀察 10 天的, 如果是流浪狗，它咬了我一口，還會停留在那裏給我觀察 10 天不成？
（3）這是最重要的，暴露後應該立即接種疫苗, 不要等 10 天后再來決定是否接種, 否則可能錯失良機。但是如果 10 天后我們能看到肇事動物仍然存活, 那麼接下來的 2 針（第 14 天、第 28 天）就不用打了。
綜上所述，大家一定要謹慎對待 10 日觀察法。
10 日觀察法是科學的, 但一定是有前提條件的, 不是說被狗咬了咱們等 10 天, 看它死不死，它如果不死, 咱就不接種疫苗，它死了咱就趕緊接種，不是這樣的。
有人質疑狂犬病疫苗濫用
這是個大問題, 也是涉及面很廣的問題, 李醫生研究不透，沒辦法給出建議，建議大傢俱體問題具體分析, 當自己被狗咬了，綜合分析，到底要不要打疫苗。
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