如何避免肺栓塞的發生？

今天給大家準備了一篇深刻教訓的文章。
事情發生在 11 年前，當時我在外地實習，輪轉的科室恰好是急診科。
由於我喜歡急診，急診科老師也喜歡我，所以我當時在急診科待了整整 3 個月。
這 3 個月來我遇見了上千個病人，其中這個 23 歲的女性患者，在我的記憶裏打上了烙印。
病人姓許，2 周前她開始有咳嗽，並且覺得周身乏力。
以爲是普通感冒，自己到藥店買了藥，喫了效果不好，在室友的陪同下又去當地診所就醫。
診所醫生初步考慮也是上呼吸道感染，給予口服藥物處理。
但病人仍然有咳嗽、乏力，咳嗽嚴重時感覺到有心慌，覺得整個心臟要跳出來了一樣。
診所醫生提高了警惕，考慮不排除心肌炎可能，尤其是病毒性心肌炎。
要知道，普通的感冒是不可能有心慌的。
普通感冒是侷限於上呼吸道的感染，多數是咽痛、發熱、乏力、咳嗽等症狀。
一旦出現胸悶、心慌，一定要警惕可能是心臟的毛病，尤其是心肌炎。
診所醫生是這樣分析的。
口服藥物是不行的了，心肌炎需要休息，也需要用些護心的藥物，得靜脈用藥。

於是在診所打點滴。
打了 2 天，還是沒效果。
診所醫生建議病人到市醫院（我實習所在地）去檢查，做心電圖、心臟彩超等，還要抽血查心肌酶、肌鈣蛋白、血常規、肝腎功能、電解質等。
但即便是確診了心肌炎，也沒有非常好的藥物。
這個病多數是病毒引起的，我們都沒有很好的抗病毒藥物，只能夠對症支持治療。
絕大多數心肌炎都是可以自己好的，不用太擔心。
只要不是爆發性心肌炎（重症心肌炎）就沒問題。
病人不懂什麼叫爆發性心肌炎，診所醫生進一步解釋了，說以前在大醫院學習的時候見過這種病，來勢兇猛，是最嚴重的心肌炎，胸悶、呼吸困難、氣喘、休克，根本來不及搶救ţű̂₆人就沒了。
病人被說怕了，當天就急急忙忙去了市醫院。
但由於當天市醫院人太多，病人怕麻煩，加上本身也沒有太不舒服，以爲可以忍忍，就沒去醫院，又回到了診所。
診所醫生重新開了些輔助心臟的藥物，又開了幾個中成藥。
囑咐她好好休息，不要活動，讓心臟有個恢復的時間，並且再讓患者回到市醫院，排隊也要排進去，不可大意。
但患者剛大學畢業，沒找到工作，錢不多，想到醫院花費可能更高，又想到診所醫生說心肌炎絕大多數都是輕症的可以自愈，也沒打算去醫院住院了。
在診所拿了藥的當天下午，患者咳嗽突然加劇，並且出現胸悶氣促。

室友見她情況不妙，趕緊打了 120。
恰好，就是我跟我上級醫師一起出的車。
我們的車來到病人身旁時，她已經意識模糊了。口脣青紫，一看就是缺氧。
我當時經驗淺，沒見過大場面，有點被病人的狀況嚇到了。
上級醫師則經驗老道，立即安排吸氧、心電監護、開通靜脈通道，並且準備接回醫院急診。
病人的室友也陪同上車，病史都是她提供的。
這幾天她們倆都待在一起，所以她很熟悉病人情況。
我們在病人手機找到了她父母的電話，聯繫了他們，讓他們趕往醫院。
路上，綜合病人之前的發病情況，上級醫師考慮是爆發性心肌炎，或者重症肺炎，只有嚴重的心肺疾病纔會導致這麼明顯的缺氧、發紺。
但由於病人手頭上沒有任何檢查資料，我們也只能靠猜。
在車上我們能做的就是給她吸氧，做心電圖，常規補液。
我給她拉心電圖時，能感受到她四肢都是冰涼的，血壓也是偏低，上級醫師說她已經休克了，必須加緊補液抗休克，同時督促司機，車速可以放快一點。
一路上我都心跳很快，一直死死盯着患者，盯着心電監護，生怕她一口氣上不來人就沒了。
大家沒搭過 120 車，可能不知道 120 車司機開車有多猛。

平時我搭他們車都會暈車的，如果不是很急我都會讓他們開慢點，轉彎緩一點，否則我會吐司機一臉。
但那天，我希望司機能開得快一些，再快一些。
因爲我甚至能感覺到，病人的氣息似乎在減弱，雖然生命體徵還能維持，但我真的特別擔心她可能下一秒就不行了。
由於我精神高度集中，那次飆車我竟然沒有任何暈車感覺。
但沒想到，意外還是發生了。
在距離醫院還有十分鐘左右路程時，病人突然全身抽搐，大小便失禁。
這把她室友țŭ₉嚇了一跳，也嚇了我一跳。
那是我第一次這麼近距離地觀察一個全身抽搐的病人，整張牀都在抖動着。
同時心電監護也發出尖銳的報警聲，我一瞅心電監護，室顫了，然後很快就心跳呈一直線。
上級醫生見勢不妙，一觸摸頸動脈，沒搏動，確認了心跳驟停的存在。
急急忙忙在車上給她氣管插管，由於車子開得太快，搖晃有些厲害，上級醫師平時 10 多秒就完成的插管操作，那次楞是花了差不多一分鐘。
我記得不是太清楚了，反正就是比平時的時間要長。
我也着急忙慌地抓起呼吸球囊，趕緊進行輔助通氣。
護士負責推藥Ŧũ⁾，主要是腎上腺素，我跟上級醫師就輪流胸外按壓和球囊通氣。

在車廂這麼一個密閉的環境裏做心肺復甦我是頭一回，本身我就有些緊張，再加上車子搖晃，沒幾下子我就全身溼透了。
那十分鐘，過得非常漫長。
上級醫師啥話也不說，就是拼命地按壓，他的汗水比我還嚴重，額頭、手臂、手掌也全部溼透了。
好不容易回到了急診室，我們急急忙忙把病人轉運到搶救室。
雖然我們一刻也沒有停止胸外按壓，但病人檢查仍然沒有生命跡象，又換人繼續按壓了幾十分鐘，反覆推各種搶救藥，均沒有效果。
病人臉色慘白，手掉在牀外，指甲異常紫紺，那是我第一次這麼近距離地觀察一個死亡病人。
病人父母終於來了。
上級醫師跟家屬溝通完後，他們嚎啕大哭。
然後我們停止了胸外按壓，檢查病人的瞳孔已經極度散大，心音聽不到，動脈搏動觸不到，沒有自主呼吸，全身發紺。
一個年輕的生命，沒了。
上級醫師好再次回顧了病人的發病情況，考慮是爆發性心肌炎可能性大。
只有爆發性心肌炎，才能解釋她如此迅速的病情進展，缺氧，休克，甚至心跳停止等。
在 120 車上發生的抽搐，應該是阿斯綜合徵了，由於嚴重的心律失常導致心臟泵血不出，大腦嚴重缺血，所以會造成抽搐、大小便失禁等腦功能障礙表現。
由於患者病情太過危重，即便及時氣管插管輔助呼吸，仍然無濟於事。

患者的疾病本質在心臟，是心臟衰竭了，根本來不及搶救。
這跟之前診所醫生告訴患者的一模一樣。
患者就這麼倒黴，遇到了極少見的爆發性心肌炎。
上級醫生感慨，病毒性心肌炎見得多了，絕大多數都是輕微的，病人只有一點胸悶，頂多有點氣不夠感覺。
但一般休息一段時間，用點藥物，慢慢就會好，很少見過這麼嚴重的爆發性心肌炎。
真的是束手無策。
病人舍友嚇傻了。
病人父母也癱死了幾次，他們不能明白爲什麼平時活蹦亂跳的女兒，會突然這樣走掉。
他們不得不接受了現實。
很快他們反應過來了，屍體不能火化，不能簽字，要個說法。
爲什麼孩子會無緣無故死掉，醫院處置有沒有問題，之前的診所用藥有沒有問題。
不查個清楚，我們也寧可一起死掉了。
這件事鬧大了。
上級醫生很無辜，反覆跟家屬說接到病人的時候病人已經快不行了。根本沒機會診治，一來就是搶救，不存在任何過錯。

家屬找了熟人，估計也是醫生，出主意，質疑爲什麼我們上了 120 車等到發生抽搐了才氣管插管，爲什麼不早一些時候插管，是不是延誤了最佳的搶救時機。
我們百口莫辯，只能說現場病人還是有呼吸的，而且現場環境複雜，也沒辦法馬上就氣管插管ţũ₇，轉移至 120 車上評估進一步處理是沒問題的。
先給吸氧也是合適的，萬一氣管插管不順利，病人掙扎等，反而造成更大的缺氧。
各執一詞。
多說無益，屍體解剖吧，先搞清楚患者的死因，是不是爆發性心肌炎。
萬一有藥物過敏可能呢，診所的藥物，急診科醫生的藥物，都有過敏可能。
「另外，還查到診所醫生開了中成藥，有沒有中藥中毒可能。」專家說。
另外，病人這個屬於猝死，說不定會有心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、腦栓塞等可能呢。只不過時間太緊迫，來不及診斷。
死者父母異常激動，就差在我們急診科拉橫幅了。
那就屍體解剖吧，做好打官司的準備。
屍體解剖結果等了很久纔出來，當時我已經離開急診科了。
但我的上級醫師把結果告訴了我，結果是出乎所有人意料。
死者肺動脈幹、左右肺動脈都有大量血栓堵住，肺動脈分支也有不少血栓栓塞住。
進一步檢查發現，患者的下腔靜脈、雙側髂總靜脈內有血栓形成。

心臟本身沒有梗死，而且不符合爆發性心肌炎改變。
真相大白了。
病人根本不是爆發性心肌炎，而是死於嚴重的肺栓塞！
血栓一下子把肺動脈主幹分支都堵死了，血液流不過去，沒辦法跟肺泡的氧氣進行氧合。
患者會迅速缺氧，表現爲喘憋、氣短、呼吸困難，如果這個栓塞不及時解除，患者很快就會出現休克、昏迷、乃至死亡。
遺憾的是，這樣大面積的肺栓塞，根本不可能自己溶解掉。
除非醫生馬上診斷出是肺栓塞，然後第一時間用溶栓藥，但從診斷、拿藥、推藥、等藥物起效這個過程，最快最快都要 1 個小時以上。
別說 1 個小時，即便是 1 分鐘，對患者來說都已經是無法忍受的了。
大腦缺血超過 5 分鐘就會死亡。
有人要問了，那馬上開胸手術，切開血管把血栓掏出來不行嗎？
行，但是這個耗時更多，患者根本等不及。
而且這個手術創傷這麼大，很有可能會因爲嚴重出血而死掉。
所以，手術拿血栓也不現實。
這麼突然發病的大面積肺栓塞，任何治療手段都不會是及時的，等待患者的只有一個選項。

死亡。
家屬接受了女兒死於肺血栓栓塞的事實。
那這個血栓怎麼來的？
屍體解剖結構也告訴大家了，是因爲下腔靜脈、ŧű₆髂靜脈裏頭長了血栓，這些深靜脈長了血栓，血栓如果足夠大了，隨時可能脫落，一旦脫落就會循着血流進入肺動脈，造成肺動脈栓塞。
好端端的，我女兒怎麼會有這麼嚴重的深靜脈血栓形成呢？
一調查，還真被查出來了。
死者生前喫了 3 個月的避孕藥。
避孕藥？避孕藥就會導致她這麼嚴重的血栓形成嗎？大家都不敢相信。
避孕藥的主要成分就是雌激素和孕激素, 避孕藥會增加血栓形成的風險, 不是說一定會形成。
避孕藥本身是非常好的東西, 能減少不必要的懷孕，減少流產率，但是極少數人口服避孕藥會有這樣那樣的風險, 而且風險因人而異，死者不幸運，她喫避孕藥就引起了血栓形成。
這是猜測。
但是這種猜測是符合邏輯的。
屍體解剖結果出來後, 診所醫生一直認爲的診斷被證明是錯誤的。
病人不是心肌炎, 更加不是爆發性心肌炎。

Ţù₃
病人一開始可能就是肺栓塞，只不過剛開始脫落的血栓不多, 肺動脈沒有完全堵死，所以僅僅表現爲咳嗽、胸悶、甚至有點氣短、心慌的表現, 這時候如果醫生足夠警惕, 應該建議做心臟彩超或者胸部 CTA，就能看得出病人是有肺栓塞的了。
可惜死者第一次來我醫院時沒有去成，室友是這麼說的。
一切都是命。
到後來，血栓突然一下子都脫落了，就跟雪崩一樣，迅速堵死了肺動脈主幹，血液再也流不過去了, 然後悲劇ẗůₔ就發生了。
科普小課堂：如何避免肺栓塞的發生？
避孕藥這麼兇險嗎？還敢喫避孕藥嗎？
當然敢, 這樣的病例是極其少見的，避孕藥的好處遠遠大於壞處, 如果已婚女性暫時不想要孩子, 可以用口服避孕藥，當然, 這樣一來風險都在女性這邊。我個人想法是建議男方戴避孕套, 這是最安全最無副作用的辦法。
大家不要被個例嚇到了，現實中很多婦女喫避孕藥都是沒有明顯不良反應的，前提是在醫生的指導下使用。
爆發性心肌炎真那麼恐怖嗎？
恐怖。幸運的是，絕大多數心肌炎都是普通的心肌炎，輕症的, 不致命。經過休息、保守治療就能恢復。問題是我們要觀察，ţṻₜ隨時發現有轉變爲重症心肌炎可能。
重症心肌炎，顧名思義心臟肌肉炎症很厲害，導致心臟的泵血功能障礙，沒辦法泵血, 那就會休克, 也沒有特異性治療，重點是對症支持治療，包括用上 ECMO 等手段。
肺栓塞是什麼？如何避免肺栓塞的發生？
簡單地說，任何東西堵住肺動脈，都算是肺栓塞，但是最常見的栓子是血栓, 所以肺栓塞通常指的是肺血栓栓塞症。

肺栓塞有很多危險因素, 任何導致靜脈血液瘀滯、靜脈內皮損傷、血液高凝狀態等因素都可能會誘發肺栓塞，比如創傷/手術、腦卒中、腎病綜合徵、吸菸、妊娠/產褥期、血小板異常、惡性腫瘤、口服避孕藥、長途航空或者乘車旅行等。
要想預防肺栓塞，那就得從上數原因做起, 說起來簡單，做起來難。普通人一般不會發生肺栓塞，多數是有基礎病因的病人容易肺栓塞。