劇痛的祕密

講一個差一點讓我這個老醫生「翻船」的病例。
那天晚上，急診接診了一位男大學生。
他是因爲劇烈胸痛由寢室裏的同學送過來的。
急診接診的醫生是我師兄。
師兄見是劇烈胸痛的患者，絲毫不敢怠慢。
胸痛是最兇險的症狀，也是急診最棘手的病症之一。
比如引起胸痛的心肌梗死和主動動脈夾層分分鐘就可能奪去患者生命。
況且還是這麼年輕的大學生。師兄高度戒備，立即將患者納入急診胸痛中心的綠色通道。
在急診內科，病人立馬就被抬上了平車，鼻子上吸上了氧氣，胳膊上綁上了血壓計的袖帶，胸脯上被貼滿了監護儀的電極片。師兄指揮着護士和患者的同學推着平車匆匆趕往急診監護室。
病人顯然被這陣仗嚇壞了。
「醫生，沒有這麼嚴重吧，只要給我打一針止痛針就可以啦，我可以下來自己走的。」他掙扎着想要起來。
「止痛針是隨便可以打的麼？快躺下！快躺下！」護士將剛剛探身起來的患者又生生地按了下去。
我趕到急診監護室的時候，師兄同時請的呼吸科和骨科的會診專家也早早到了。
他把患者的病情給我們做了簡要介紹。
患者叫沈劍，平時身體ƭù₄很強壯，是校足球隊的隊員，從小到大從未進過醫院。
發病的那天，因爲女朋友感冒了，他在餐館裏點了份母雞湯準備給她送過去。
女朋友的宿舍在學校的另一邊，爲了雞湯能儘快送到女朋友手裏，他蹬了一部共享單車。
在一個拐彎的地方，因爲速度過快，避讓迎面過來的汽車，他連人帶車摔倒了。
當時確實摔得不輕，雙側膝蓋摔破了皮，腫了一大塊，連臀部都摔腫了。
對於經常在足球場上高強度碰撞的沈劍來說，這點傷顯然算不了什麼。
爬起來後，他還連連嘆息可惜那些灑了一地的雞湯。
到了女朋友宿舍，沈劍在破皮的地方胡亂塗了些絡合碘消毒，腫的地方又用紅花油揉了幾下，也沒當回事。

晚上回去後，沈劍忽然出現左側胸部疼痛，如針扎般扯到後背，連翻身都困難，晝夜難安。
他以爲是摔傷所致，可他自己也記不起是不是單車把手碰到了左胸部。
但在胸壁上仔細查找，又沒有發現任何的傷痕。
沈劍於是在疼痛的地方塗了些紅花油，希望可以緩解疼痛。
睡了一晚，疼痛並沒有完全緩解。
第二天早上，他痛到實在受不了了。
又怕țù₅到大醫院要花很多錢，就到了學校周邊的一個診所看病。
診所醫生仔細檢查了疼痛的地方，並沒有發現明顯的傷口和淤青，說是要排除心臟的問題。
立即給沈劍做了心電圖，沒有發現任何問題。
由於診所是中醫診所，醫生提出來沈劍的疼痛用中醫來解釋應該是「岔氣」或「寒氣」所致。
醫生建議其通過按摩和刮痧來通絡止痛。
沈劍提出質疑說，如果說是經絡不通，那爲什麼用了紅花油通經活絡，疼痛沒有任何減輕呢？
診所醫生說，那是因爲手法和力度不夠。
沈劍見診所的醫生說得有道理，就同意了中醫的按摩和刮痧方案。
就這樣，他在中醫診所足足待了有一個多小時。
治療完畢，醫生告訴沈劍，他被刮過痧的背部整個都變爲了紫黑色，這是典型的血瘀證。
沈劍當時確實明顯好轉，心想，這下總算對上了症。
沒想到到了晚上，疼痛反而較前加劇了，痛起來的時候，肋間彷彿有數根針在扎。
沈劍的痛苦呻吟聲和腳踢牀板的聲音震驚了所有的舍友，大家趕緊七手八腳地扶了沈劍起牀，送到了我們醫院急診。
我們提出去病牀前看看沈劍的情況。
師兄帶我們來到沈劍的病牀前。
沈劍雖然因劇烈疼痛皺着眉頭，但並有呼吸急促，心臟聽診沒聽到明顯雜音，肺部也沒聽到囉音。

心電監護儀上顯示只有偶發早搏，並沒有明顯看到有心肌缺血表現，血壓也非常正常，沒有明顯升高或降低。
憑直覺，我覺得沈劍不太像心臟的問題。
「心肌酶和肌鈣蛋白做了沒？」我問師兄。
胸痛最需要爭分奪秒搶救的疾病之一是心肌梗死。
所謂的心肌梗死就是供應心臟血液的冠狀動脈堵塞了，如果及時發現，可以用介入的方法裝支架開通血管就可以挽回生命。
因此，儘早發現和診斷心肌梗死是關鍵，這兩個指標只需要抽血檢測，對於早期診斷心肌梗死非常重要。
師兄不愧是久經沙場的老醫生。
他告訴我們，不僅已經抽了血，而且已經完成了肺部增強 CT，胸部骨骼的掃描和三維重建，包括診斷主動脈夾層的核磁共振檢查均已完成。
師兄說檢查結果很快會出來，應該很快就會知道這個患者的去向，也就是這個患者應該收到哪個科室住院。
他請我們先到急診辦公室邊休息邊等結果。
晚上的急診忙成了一鍋粥，師兄沒有過多的寒暄就出去忙去了。
我和呼吸科及骨科的會診專家討論起沈劍的病情。
骨科和呼吸科專家都認爲沈劍的胸痛與自己的學科不相關。
笑着說這個病人肯定是我的啦，他們甚至都做好了起身打道回府的準備。
沒多久，師兄拿着 CT 和核磁的片子匆匆地進了辦公室。
「怎麼樣，查出來什麼沒有？」我問。
師兄沒有回答，把檢查的膠片插入閱片燈下。
我們以爲有了重大發現，連忙將腦袋湊過去。
「我就知道沒我的事，我回去睡覺了。」骨科醫生只掃了兩眼片子，就很快得出了結論。
「我也要走了，患者肺部好得很。」
骨科醫生和呼吸科醫生匆忙寫好會診記錄，先後離開了。
我仔細看了下閱片燈下的影像資料，確實沒有發現骨頭骨折和肺部損傷的徵像，核磁檢查也可以排除主動脈夾層。

我又在電腦裏查詢了沈劍的急抽血結果，心肌酶和肌鈣蛋白均正常，初步排除了心肌梗塞。
這說明沈劍的病應該與我們心內科也沒啥關係。
在這個患者身上似乎沒有發現任何疾病的蛛絲馬跡，他不會是裝病吧。
可他裝病的動機會是什麼呢？
而且要裝得疼痛如此劇烈！
「師弟，這個患者還是收到你們科去吧！」師兄可憐巴巴地望着我。
「心電圖、肌鈣蛋白包括主動脈核磁都沒發現問題，不像是心血管問題。」我搖搖頭對師弟說。
「你看，我們這裏患者都擠得水泄不通，我到現在都忙得還沒有扒上一口飯，況且學生都不富裕，一直呆在急診 ICU 也不太合適……」
師兄絮絮叨叨，使上了死纏硬磨的戰術。
「師兄，患者有沒有可能是裝病，專門過來騙醫生注射止痛藥物的。」
這種情況在急診科特別多見，我表達了自己的疑問。
「不是沒有這種可能性，但寧可錯殺三千，也不放過一百，要真是大病沒檢查出來讓這麼年輕的生命流逝，你我都會內疚一輩子的。」師兄動容地說。
師兄如此鍥而不捨，我也終於妥協。
Ťů₆沈劍被收到心內科繼續進行診治。
晚上值班的醫生是輪轉到我們科不久的規培生，他顯然對沈劍的病症有些緊張和害怕。
尤其沈劍因爲疼痛，表現出非常痛苦的表情。
開始在急診 ICU，因爲不允許外人探視和陪護，所以沈劍的女朋友見不到沈劍的情況，表現得也相對平靜。
現在看到自己男朋友難受的狀況，情緒逐漸變得非常激動。
「你們醫生還有沒有醫德，病人都痛成這樣了，進你們醫院只有 1 個小時就花了幾千元，還沒看到一點有用的治療。」她對着和她差不多大的規培醫生吼道。
規培醫生小心翼翼地給她解釋，告訴她急診花的錢最後可以到住院費用裏報銷，現在病因不明，不能盲目用藥治療。
沈劍女朋友仍然不依不饒，規培醫生已經滿頭大汗，只好向我求救。
「老師，我想給他用點止痛藥，可不可以？」

規培醫生可憐兮兮地望着我，等着我下指令。
也難怪規培醫生會糾結到底使不使用止痛藥。
因爲老師們一直教的原則是：疼痛原因沒有找到前，一般不用止痛藥。
如果強行使用止痛藥，會掩蓋病情，不適宜觀察患者的病情變化。
「可以給他適量使用止痛藥！」我肯定了規培醫生的想法。
我想，即算沈劍是因爲吸毒或其他原因騙取注射止痛針也無妨。
因爲現在用的是最普通的止痛藥。
要是他裝病也遲早會露出馬腳。
得到我的肯定，規培醫生很高興地到辦公室開醫囑去了。
沈劍的女朋友也滿懷期待地推着沈劍進入了病房。
打完止痛針，沈劍的胸背部疼痛總算得到了緩解。
看着沈劍在止痛藥的作用下安靜的入睡，大家都鬆了口氣。
「老師，您爲什麼敢跟沈劍使用止痛藥，就不怕掩蓋病情嗎？」規培生趁着難得的空閒問我。
我特別喜歡這種勤學好問的規培醫生，於是給他詳細解答了他的疑惑。
我告訴他，沈劍雖然痛得厲害，但他的生命體徵非常平穩。
況且他的生化結果、心電圖、CT 和核磁都不支持比較嚴重的疾病，所以可以放心大膽地使用一般止痛藥，只是要注意動態觀察病情的變化。
見他還有疑惑，我又問了他一個問題。
「如果車禍忽然送了一批病人過來，現在只有你一個人值班，患者中有痛得大喊大叫的，有一聲不吭的，你會先處理哪個患者？」
規培醫生說他會先處理喊得最厲害的，因爲痛得最厲害，有可能就是受傷最嚴重的。
「正相反。」
我笑着告訴他，正確答案應該是先處理一聲不吭的患者。
因爲這些患者往往受傷最嚴重，可能都虛弱得沒力氣喊叫，甚至已經休克失去了生命體徵，必須緊急處理。

沈劍的情況和這個問題有些類似，他已經痛了幾天了，但生命體徵非常平穩，中氣十足，也沒有任何其他的不適和伴隨症狀。
所以推測，大概率不會是什麼大病。
「那他會不會是假的疼痛，比如吸毒後毒癮發作，來醫院騙止痛針的。」規培醫生忽然對我說。
我心裏想，年輕人的思維還真是活躍，連這種極少發生的情況都能想得到。
我讚許地點了點頭。
這種情況不是不可能，以前確實有吸毒人員出現戒斷症狀後跑到醫院來騙取注射止痛藥來緩解毒癮。
其實，我儘管有懷疑，但內心一直不相信沈劍是個癮君子。
感覺沈劍的疼痛不是裝出來的，憑多年的臨牀經驗，真痛和假痛我應該還是能夠區分出來的。
沈劍身體強壯，還是校足球隊隊員，和吸毒人員瘦弱的身板有天壤之別。
吸毒人員毒癮發作的時候會有打哈欠，眼淚鼻涕橫流的戒斷症狀發生。
沈劍陽光開朗，和吸毒的癮君子完全搭不上界。
況且，我看到沈劍的女朋友非常討厭吸菸，在走廊裏碰ṭú⁶到了吸菸的患者，她都捂着鼻子匆匆繞道走。
作爲非常相愛的情侶，要是沈劍吸毒，女朋友不可能不知道。
當然，這些想法我沒有和規培醫生說，看病就像警察破案，所謂師傅領進門，修行靠個人，得讓他們養成獨立思考的習慣。
規培醫生在電腦上敲着病例，催促我去值班室休息，說不是特殊情況儘量不喊我。
我在網上給他點了個夜宵以茲鼓勵，然後就睡覺去了。
快要天亮的時候，我終究還是被喊醒了。
規培醫生敲開值班室的門，見我睡眼惺忪，覺得非常不好意思。
「老師，沈劍又開始痛起來了！」
「我本來不想喊您，但實在不知道該如何處理，況且他女朋友罵得特別兇……」
我立即披上白大褂，隨着規培醫生進入了病房。
「你們到底能不能治好我男朋友的病，沒有把握就早點說，我們好早點轉院。」

我剛一靠近沈劍的牀旁，他女朋友就對我發起火來。
患者和家屬的心情我能夠理解，尤其是很少進醫院的年輕人，有些抱怨和情緒是能夠理解的。
我沒有吭聲，上前查看沈劍的病情。
心電監護儀上顯示他的血壓、脈搏、呼吸等生命體徵是平穩的。
他的疼痛部位沒有太大改變，一直都是集中在前胸部和後背部一個狹長的地帶。
我撩開沈劍的衣服，背後紫紅色一片，是中醫診所按摩和刮痧留下的印跡。
按壓疼痛部位，沈劍說並不會感覺到按壓痛。
那種疼痛說不清，似乎是從裏面痛起，但又好像皮面上也痛。像針刺，又像電擊，有時還像切割，反正說也說不清。
我一時也很困惑，只好要規培醫生複查心電圖和胸部及腹部的牀旁彩超。
規培醫生說他已經複查過了，他是在做完這些工作纔來叫醒我的。
我從規培醫生手上接過上述複查結果，根本沒有發現異常。
「怎麼打了止痛針沒有一點用，你們快些想想辦法啊。」
看着沈劍痛得嘶牙咧嘴的樣子，他女朋友用近乎哀求的眼光看着我說道。
不太可能啊！怎麼痛得這麼厲害，還是沒有查出任何系統的病變？
難道我判斷失誤，沈劍真是裝病，真是個僞裝得連女朋友都不知道的吸毒人員？
他爲什麼不直接要求用「杜冷丁」或「嗎啡」？
有太多的疑問需要解答，我決定請其他科專家會診，集思廣益，看能否有所突破。
「還是先用一支強一點的止痛藥吧，然後向醫務科發全院會診申請。」我給規培醫生ŧüₐ下着指令。
安慰了沈劍女朋友幾句，天也大亮，我回辦公室安排會診的相關事宜。
上午 10:00 全院大會診在科裏的示教室準時舉行。
主要邀請的科室有胸外科、骨科、呼吸科、神經內科、介入血管科。
先由規培醫生簡要彙報病例。

沈劍的病例其實相對比較簡單，就是摔一跤後出現胸背部疼痛，各種生化和影像學檢查都沒有發現問題。
治療上也很簡單，除了中醫的按摩刮痧以及止痛治療外，沒有采取其他治療方法。
會診的目的主要就是要找到病因，疼痛是身體求救的信號，沈劍體內肯定隱藏着我們所不知道的疾病。
彙報完病例後，各個科室的專家依次到病房裏詢問沈劍的病史和詳細地做體格檢查。
科室裏的研究生、進修醫生、規培醫生和實習生都想一睹大教授們的風采。
他們緊緊跟在專家們後面，生怕錯過任何細節，呼啦啦瞬間就擠滿了本就略顯狹窄的病房。
沈劍不厭其煩地回答着專家們的問題，擼起衣服讓會診的專家仔細檢查。
沈劍的女朋友破天荒地沒有再抱怨，就連專家走後，進修醫生和實習醫生來做體格檢查也沒說什麼，顯得極其配合。
會診的最後環節是進行討論，大家各抒己見。
呼吸科、胸外科、介入血管科認爲不是他們科的疾病，都談到了有沒有可能是裝病或「癔症」等精神內疾病。
建議神經內科進行排除。
我們把目光都投向了神經內科。
神經內科否定了「癔症」的說法，認爲患者有外傷史，會不會還是骨科問題。
於是大家把目光又集中到了骨科教授身上。
骨科教授坐直了身子，認爲患者肯定沒有骨折，但也確實要考慮骨頭相關的問題。他賣着關子說。
「到底考慮什麼？」早就有教授沉不住氣問。
「肋間神經炎。」
沈劍的疼痛確實是沿着肋間神經的方向分佈，只是肋間神經痛會有如此劇烈麼？
骨科教授看出了我們的疑惑，他說，有極少數肋間神經炎患者可以出現非常劇烈的疼痛，尤其對痛覺敏感的患者。
他還說肋間神經炎沒有特殊的治療方法，建議止痛和營養神經治療。
最後，大家初步達成了一致，認爲沈劍的疼痛診斷爲「肋間神經炎」的可能性大，治療按骨科教授的意見執行。
正當大家要散會離開時，從門邊一個不起眼的角落裏忽然發出了一個非常不和諧的聲音。

「我覺得不是肋間神經炎！」
這種全院會診規格還是比較高，一般來的都是本專業較知名的教授。
下級醫生一般都坐在比較靠外的位置，通常會豎起耳朵拿個小本本記錄教授們發言。
原則上下級醫生也可以發言，但每次會診鮮有下級醫生吭聲。要學的東西很多，記都記不贏，那裏還敢在教授們面前班門弄斧。
我看到發言的是科裏的一個進修醫生。
心想敢於質疑權威好是好，但也要掂量掂量自己的斤兩，這畢竟都是各個領域的佼佼者。
「請說說你的診斷及依據。」
我們醫院是教學醫院，Ṫũ̂ₖ當着這麼多學生，我也不好禁止他的發言。
「我認爲是帶狀皰疹。」進修醫生怯怯地說。
Ţū́₆這下有不少醫生笑出了聲，底下開始議論紛紛。
「這個患者身上沒有出現皰疹啊。」
「況且皰疹一般見於老年免疫力低下的患者，這是個年輕力壯的小夥子。」
聽着底下的議論，其實這也是我所想。
「請你說說診斷的依據！」我制止了底下的議論。
「患者的腰背部青紫色的瘀斑裏有個很小很小的水泡，而且他的疼痛沿肋間神經的方向分佈。他最近有熬夜，勞累，還傳染了他女朋友的感冒，可能免疫力下降……。」
進修醫生紅着臉一口氣講了幾個理由。
其實進修醫生說的小水泡要很仔細才能觀察到，當時我也看到了，但我認爲可能是刮痧刮出來的。
「我認爲三天內患者皮膚上會長出條帶狀的大片皰疹。」
見大家停止了議論，進修醫生恢復了一些自信，他很肯定地說。
他還說，以前就碰到過幾乎一模一樣的病例，開始也是誤診，直到患者長出了帶狀皰疹才最後確診。
我對進修醫生投去了讚賞的目光。
帶狀皰疹尤其遲發性的確實很容易誤診，不同部位的帶狀皰疹可以引起不同的症狀，比如可以引起頭痛、胸痛、腹痛等。

「這位醫生分析得很好，不管是帶狀皰疹還是肋間神經炎，其實考慮的方向一致，都是對肋間神經的損傷……。」
我怕骨科教授被進修醫生質疑，面子上掛不住，趕緊打圓場。
好在大家都是醉心於學ṭũ̂⁵術的大咖，非但沒有任何責怪進修醫生的意思，反而對他敢於提出自己的不同意見大加讚賞。
大家對進修醫生的診斷還是持懷疑的態度。
我剛到辦公室，規培醫生就興奮地拉着我往沈劍的病房跑。
「沈劍的胸痛原因找到了, 還真的是帶狀皰疹呢！」
到了病房，我看到沈劍從左前胸部開始一直到靠近脊柱的位置，出現了很多皰疹, 連起來像一條帶子。
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難怪沈劍痛得這麼厲害！
知道了原因治療起來就好辦多了。
我們給沈劍制定了治療方案：靜脈加外用抗病毒藥物。
我也和他女朋友交待：帶狀皰疹因爲是損傷神經，有一部分患者好了後還可能留下後遺症，也就是皰疹消退後還可能經常痛。
我想還是和他們說清楚好些，免得出現問題不能理解。
一週後, 沈劍皰疹消退，疼痛明顯減輕, 順利出院。
一月後，沈劍到我門診複查，暫未發現任何併發症和後遺症。
那個敢於質疑權威的進修醫生在結束進修後，被評爲優秀進修醫生。
多年後，聽說進修醫生榮升了他們醫院的業務副院長。
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1.帶狀皰疹是什麼原因引起的？
帶狀皰疹爲水痘帶狀皰疹病毒感染導致, 主要症狀是皮膚上出現衆多水泡、丘疹, 並伴隨有疼痛、瘙癢的症狀。正常情況下, 帶狀皰疹病毒潛伏在體內不會發病, 患者抵抗力低下時會導致這種病毒在體內激活複製，而出現皮膚皰疹與神經痛等症狀。
帶狀皰疹好發於中老年患者, 因爲隨着年齡的增長, 人的體免疫力都是下降的。
對於年輕人，長期熬夜加班容易導致自身抵抗力的下降，具有艾滋病, 長期服用免疫抑制劑的患者容易造成免疫力下降，從而誘發帶狀皰疹。

2.帶狀皰疹爲什麼會引起劇烈疼痛？
帶狀皰疹在民間又稱爲蛇盤瘡，疼痛一般非常劇烈, 可以像針刺樣、電擊樣痛。帶狀皰疹之所以疼痛難忍, 是由於帶狀皰疹病毒進入神經當中，引起神經壞死和發炎導致的。
患上帶狀皰疹後，皰疹會沿着單側分佈, 而且是按神經節分佈，也就是呈條帶狀。一旦引起神經節壞死和發炎, 神經性疼痛的症狀便會出現，年齡越大疼痛感越強烈，可表現爲刀割樣或閃電樣疼痛。
3.帶狀皰疹後會有後遺症嗎？
帶狀皰疹如果積極治療一般沒有後遺症，治療不恰當及時就可能會有後遺症。
帶狀皰疹如果感染的程度較輕, 病情不嚴重，並且積極前往醫院接受治療, 可以痊癒, 一般沒有後遺症。
如果沒有積極接受治療，隨着病情發展，部分人羣會出現後遺神經痛, 甚至引發腦炎、癲癇等後遺症，對機體損傷嚴重。
因此，如果得了帶狀皰疹後, 要及時前往醫院就診，在醫生指導下接受治療，以免延誤病情。