給大家講一個高度懷疑艾滋病的病例。
事情還得從門診說起。
那天我在普外科門診坐診。
剛打開電腦，抬頭就看見一個裝扮奇特的患者闖了進來。
患者頭上戴着帽子，面部捂着口罩，整個頭部包得嚴嚴實實，只露出雙眼睛。
現在正是夏天，這副打扮，看着都熱，這不捂出一身痱子來纔怪。
以前有患者得了難言之隱，到醫院看病怕熟人認出來，也出現過這種情況。
但我這裏不是男科，是普外科，沒什麼忌諱的啊！
我瞬間對這個患者來了興趣。
病歷本上顯示他 21 歲，叫王亮，是醫院邊上某大學的大三學生。
「你哪裏不舒服？」待他坐下來，我問。
當王亮緩慢摘下口罩和帽子的那一瞬間，我縱是膽兒賊大的外科醫師，也被嚇了一跳。
這是什麼情況？
王亮臉上、額頭上還有頭髮裏面都長滿了米粒大小的疙瘩。
如果光是小疙瘩，那有可能是青春美麗痘之類的東西，也沒啥奇怪的。
關鍵是王亮的這個疙瘩很不尋常，疙瘩周圍的皮膚呈現一片一片的暗紅色，疙瘩突出皮面，摸起來有些硬，有些像紅斑結節。
部分疙瘩的尖端可以看到白色的膿點，有些疙瘩已經潰爛，黃白色的分泌物流得到處都是，給人皮開肉綻、慘不忍睹的模樣。
「你這個是皮膚的問題，怎麼不看皮膚科？」我問。
「我看了皮膚科，皮膚科醫生說皮膚嚴重感染，必須要外科處理才能好。」王亮有些不好意思地說。
皮膚科的門診量相當大，王亮這個情況不換藥估計好不了，他們一般不太願意把時間浪費在換藥上面。
不過皮膚科醫生說得也有道理，這種頭面部的皮膚破潰感染還真得我們普外科醫生出馬纔可以搞得定。
我告訴王亮，頭面部的皮膚感染，尤其是鼻脣附近，又稱爲危險三角，如果處理不當，很容易造成顱腦感染，損傷神經中樞。
目前最好的辦法是局部換藥，加靜脈使用抗生素消炎治療。
王亮點了點頭，表示同意我的治療方案。
「那以後會不會在臉上留下疤痕？」他有些擔心地問。
「這個因人而異，如果是疤痕體質就很可能留下印跡。」
王亮原本充滿希望的眼神瞬間暗淡了下來，但他還是靜靜地跟着我來到換藥室。
我先取了一些分泌物做細菌培養，然後貼着頭皮剪掉了王亮的頭髮，充分暴露出頭髮裏面的小疙瘩。
頭髮裏面的小結節比面部的情況要好一些，發生破潰的較少，只是頭皮有一片片的發紅。
我仔細地消毒和清理了破潰的部分。
由於細菌培養結果最快也要三天，我經驗性地使用了抗生素，囑咐王亮每天按時來換藥。
沒想到治療的效果比較好，遠遠地超過預期。
一週後，王亮的皮膚結節破潰基本發生了癒合，而且看樣子也不會留下太大的疤痕，只是稍微有些色素沉着，如果不仔細看，根本看不出來。
王亮的病雖然被我治好了，但我還是很疑惑。
他的三次分泌物培養竟然沒有找到任何細菌，就是說即算感染，也是屬於無菌性感染，他的抗生素應該是白打了。
這怎麼可能？
肉眼看上去就像是個化膿性感染，而且我取標本的時候還特意按照最標準和最嚴格的流程，怎麼培養不出細菌？
後來，我輪轉到泌尿外科，也就把這個病人慢慢地忘了。
沒想到，我能夠在泌尿外科門診再次碰到他。
王亮顯然也沒想到會再次碰到我。
我看到他夾着雙腿，走路像個穿着一字裙的大姑娘，小心翼翼地走進診室。
我示意他坐下來。
「哎呦」，他ṭů⁰剛一坐下來，就痛得嘶牙咧嘴地哼了一聲。
「你這是怎麼回事」我指了指他下面。
王亮沉默了一會，不敢抬頭看我，似乎在做一個非常大的決定。
「我懷疑自己得了那種不乾淨的病。」
王亮羞紅了臉，左顧右盼見周圍沒有其他人，關上診室門低聲對我說。
「張教授，您的技術高超，一定要救救我！」
興許是上次我治療好了他的皮膚感染，王亮見到我像見到救命稻草一般。
爲什麼王亮會懷疑自己得了不乾淨的病？
他不是大三的學生麼？
我本想聽他自己說出患病經過，但他很快又沉默了。
「你最近有過不潔的兩性行爲麼？」我只好問他。
「我也不知道那次算不算？」他怯怯地說。
我真是服了王亮，這種事情又不是豬八戒喫人參果，怎麼會分不清呢！
我要他講講具體的過程。
王亮說，前些天，他們班在學校籃球聯賽中獲得了冠軍，有人提議到洗浴中心去放鬆，緩解下疲勞。
作爲主力隊員的他，當然不能缺席。
然後，他在洗浴中心裏面沒有經受住誘惑，和裏面的小姐發生了關係。
「你當時帶了套麼？」我怕他聽不明白，乾脆很直接地問。
「戴了，但後來似乎又脫出來了……，我 ……總之，我也說不清楚。」
看着他吞吞吐吐的樣子，我不知道說他什麼好。
我想起他那些無緣無故冒出的頭面部的小疙瘩，如果這個事情發生在皮膚感染前，那就不得不讓人懷疑二者的關聯性。「這個事情是發生在你得皮膚感染以前還是之後？」
我心裏隱約有些不好的預感，於是繼續問他。
「是發生皮膚感染之前。」
「你是不是懷疑我的皮膚感染與這個事情有關？」
「這個與那種髒病有關係麼，我不會得艾滋病吧！」
「我在網上查了，說艾滋病出現免疫力下降，容易導致各種感染……」
「醫生，我不會運氣這麼差吧，我以前還從來沒有過…..，不會第一次就……」
王亮一改之前的沉默寡言，在我耳邊幾乎是帶着哭腔絮絮叨叨個不停。
我知道他現在這個狀態，估計也問不出什麼有價值的東西。
我拉好診斷牀的簾子，要他躺上去，我想看看他下面到底是啥情況，怎麼會痛得那麼厲害。
王亮小心地拉下褲子。
可能是拉褲子的時候，褲子和他的下面發生了摩擦的緣故，他疼得又呻吟起來。
待褲子全部褪下來，我這纔看清楚他下面的問題。
可能這是處於敏感地帶，這次的問題較上次頭面部感染有過之而不及。
王亮的的陰囊底部和肛門周圍各自長了 2 個碩大的潰瘍，所謂潰瘍其實就是皮膚表面潰爛，潰瘍形狀不規則，表面凹凸不平。
難怪王亮連坐下來都那麼疼痛。
我可以想象若是小便時不小心尿液刺激或者走路時摩擦，那種疼痛是怎樣的劇烈！
我腦海裏瞬間閃現出了幾種傳染性疾病，淋病、梅毒、艾滋病。
尤其是艾滋病，特別容易導致機體的免疫力下降，造成各種感染。
要驗證，最簡單的方法是抽血化驗。
我立即給王亮抽血查了輸血前四項。
上午抽血送檢，結果要下午才能出來。
ťúₐ我中午下班的時候，看到王亮閉着眼睛一直坐在門診大廳的候診椅上，就像在祈禱着什麼。
我想，現在的王亮一定被內疚、恐懼、迷茫等等負面情緒所包繞着。
等待結果就像等待着未知的審判，達摩克利斯之劍懸在頭頂，不知什麼時候會掉下來。
下午上班後，王亮一直在我的診室外面徘徊。
我也在電腦裏查詢了多次，希望我的預感是錯誤的。
直到五點鐘左右，王亮的輸血前四項結果才總算出來了。
我把王亮叫進診室。
他顯得忐忑不安，就像犯了錯的小學生一樣。
我長長地吁了口氣，看來我的預感是錯誤的。
「恭喜你，你的所有結果都是陰性。」
王亮聽到我的話後，高興得從椅子上跳了起來。
可能是又摩擦到了潰瘍，他痛得嗷嗷叫，但這次我從他的叫聲中竟然聽出了喜悅的聲音。
我打斷了他的叫喊，畢竟沒有檢查出問題不等於那些潰瘍不要治。
我交代王亮避免喫辛辣、刺激、生冷等食物，多喫水果、多喝水等，提高免疫力和抵抗力最爲重要。
另外，我還開了一點抗病毒的藥物給他，排除傳染性疾病後，這種情況病毒感染的可能性較大。
王亮對我千恩萬謝，拿了處方就要離開。
我叫住了他，告訴他檢查結果陰性也不是萬事大吉。
比如艾滋病有個窗口期，三週後必須過來複查，但總體來講，這種機率還是不太大。
王亮鄭重地點了點頭，蹣跚着回學校去了。
而我最終也沒有等到王亮三週後的複查，因爲胸外科缺人，做爲外科的在讀博士，我又臨時輪到了胸外科幫忙。
胸外科相當忙，可以說是兩頭見不到日月。
那天，我剛下手術回病房，準備到值班室眯一會，前腳剛踏進病房，在走廊上就被人攔了下來。
攔我的人竟然是王亮。
「你怎麼會在這裏？」我倆幾乎是同時詢問對方。
我告訴他，我正在胸外科輪科。
王亮告訴我，他的心臟瓣膜出了問題，準備到胸外科動手術。
他見到我異常高興，說下面的潰瘍現在基本癒合了。
王亮對我表達了十二萬分的感謝，他強烈要求我管他的牀位。
我想着和王亮還真是有緣，我走到哪個科，他就跟到哪個科。請示主任後，我答應了他的請求。
看了王亮的病歷資料，他是因爲咳嗽，氣促、咯血到急診看病收到我們病房裏面來的。
在急診做了肺部 CT 排除了肺部的問題。
後來做心臟彩超，發現他的心臟瓣膜出了問題，估計上述症狀應該是ṭũ⁹心臟瓣膜狹窄和關閉不全所導致。
按照超聲的結果以及王亮表現出來的症狀，他目前有進行手術的指針，要進行更換心臟瓣膜的手術。
這種開胸的手術，費用比較高昂，而且風險也不小。
我心想，這個王亮也真是多災多難，怎麼這些奇奇怪怪的病都愛找上他？
心臟瓣膜狹窄和關閉不全最常見的是先天性的心臟病和風溼性心臟病，這兩種病都會有一個比較長的過程。
王亮是校籃球隊的主力，平時應該體能相當好，怎麼心臟瓣膜說出問題就出問題了呢？
我忽然想起上次下面的潰瘍懷疑他是不是有艾滋病感染，艾滋病感染也有心臟瓣膜損傷的情況，不過相當罕見。
記得當時要他三週後複查，不知他複查了沒有？不會是…..
做手術前一般都會要查輸血前四項，其中就包括艾滋病的檢測。
我翻了王亮的醫囑，確實已經開了這個醫囑。不過抽血要到第二天早上。
我實在是太疲乏，決定到值班室先躺會後再找王亮問問病史，給他仔細做個全面的體格檢查。
沒想到一覺醒來，天都黑了。
胡亂喫些東西后，我帶着住陪醫生進了王亮所在的病房。
王亮還沒有睡覺，一進病房，我就聞到了很濃重的白酒的味道。
我看到王亮面前擺着一小瓶白酒和一袋花生米，他正在自斟自飲，我ţū⁸們走到他面前都沒有發覺。
我叫了他一聲，他這才起身。
「你怎麼喝起了酒，醫院是不能喝酒的，況且你的病也不能喝啊！」我有些生氣地對他說道。
我以爲他喝酒是因爲生病借酒澆愁，沒想到他說出的喝酒原因讓我更加對他的病凝重起來。
他說：「他是因爲頭痛睡不着才喝酒的。」
據王亮的描述，他還感到眼睛疼痛。
我檢查了他的眼睛，發現結膜有顯著的充血。
要他站起來，發現他似乎有些站不穩，走路也有點步態不穩。
不會顱內有病變吧？
我有些緊張，顱內感染、腫瘤和腦血管意外？
這其中的任何一種都夠王亮喝一壺的。
立即行頭部核磁共振檢查，明天請眼科醫生會診。
我對住陪醫生下着指令。
王亮絲毫沒有上兩次看病時的慌亂。
也難怪，頭面部皮膚感染破潰有可能導致破相，生殖器的潰瘍可能導致男人的功能喪失，不論哪一個放在任何男人身上都會引起恐慌。
但王亮顯然沒意識到腦袋和心臟出問題纔是最危險和最致命的。
我囑咐王亮趕緊做好外出行核磁共振的準備。
他竟然不慌不忙地從旁邊的一個紙杯中捏了一個冰塊丟入還剩了一些白酒的玻璃杯中。
「今天還喝最後一次，等做完檢查睡覺前喝。」王亮衝我做了個鬼臉說。
我心想，這小子還窮講究，又不是雞尾酒，還在其中加個冰塊，洋不洋土不土的。
說話間，住陪醫生已開好檢查單，推着輪椅過來。
王亮認爲自己能走能跳，不願意坐輪椅，被我們強制扶上了輪椅。
患者在外出檢查的途中發生意外的情況比比皆是，王亮已經有了走路有些不穩的症狀，我可不願意讓我的病人出現問題。
磁共振檢查較順利，王亮安全返回了病房。
我一直守在病房的醫生辦公室，等着他的頭部掃描報告結果。
2 個小時後，核磁報告結果顯示：右側小腦異常信號，不能排除膠質瘤。
膠質瘤爲腦部的一種惡性腫瘤，治療效果相當不好。
王亮真夠不幸的，這麼年輕，疾病一個接着一個，按住了葫蘆浮上了瓢。
這不心臟的問題還沒解決掉，又搞出了個惡性腫瘤。
他這個病我是完全沒有主意，心臟手術估計暫時是做不了，趕緊請神內科會診，再把情況向主任彙報。
我向主任彙報了王亮的情況。
主任同意我的意見，暫緩手術，待神經內科和眼科會診結束後再進行科內疑難病例討論。
等神內和眼科會診的間隙，我和住陪醫生討論起王亮的病情，我要他做好彙報病歷的準備。
「張老師，你注意到王亮往酒里加冰沒？」住陪醫生忽然問Ṫú⁽我。
「這有什麼奇怪的，各人有各人的習慣，這就好比有人喝咖啡喜歡加糖，有人喜歡加奶一個道理。」我答道。
「根本不是習慣問題，我問了他原因，你保準猜不到。」住陪醫生故作神祕地說道。
「什麼原因？總不至於是爲了降溫。」
「基本接近事物的真相了。」住陪醫生笑了。
他說，王亮是因爲口腔裏長了潰瘍，喝酒會刺激潰瘍導致疼痛，但他又想喝酒促進睡眠，所以想出了在酒里加冰減少刺激這個辦法。
「什麼？王亮口腔裏長了潰瘍！」我忍不住喊出了聲。
「是的，還不止長了一個。」住陪醫生對我的過激反應有些喫驚。
我急忙往王亮的病房去找他，住陪醫生跟在我後面不停問「老師，口腔長潰瘍有什麼不對麼？」
我沒有回答，來到王亮牀前。
王亮見我剛查完房不久又返回來，也像住陪醫生一樣有些喫驚。
我要他張大嘴巴，拿出手電筒仔細檢查他的口腔。
我發現他的口腔頰部黏膜和舌部，出現了多個圓形和卵圓形的潰瘍，潰瘍有白色的假膜，中央爲黃色基底，周圍有一邊緣較清晰的紅暈。
我只輕輕地翻動他的口脣粘膜，王亮就連連喊痛。
「你口腔長了這麼嚴重的潰瘍，怎麼也沒告訴醫生？」我有些生氣地問。
「這些潰瘍有時一兩週又自動好了，況且你們也沒問我啊！」王亮有些委屈地答道。
住陪醫生還是對我如此重視王亮口腔潰瘍的行爲表示不理解。
我提醒他，你可以試着把王亮所有的症狀聯繫起來看看。
皮膚感染-口腔和Ṫù⁼外陰部潰瘍-眼睛病變-顱內病變-心臟病變……,住陪低頭扳着指頭小聲唸叨着。
我知道了！ƭû³住陪醫生忽然興奮地叫了起來。
您是說王亮可能得的是系統性疾病，比如風溼免疫疾病導致的多臟器的損傷。
我點了點頭，告訴住陪醫生，臨牀上患者若是出現了很多症狀，如果能用一種疾病解釋，就儘量用一種疾病解釋。
「那您具體考慮什麼病呢？」住陪醫生非常好學，繼續問道。
我考慮他得的是「白塞病」。
我給他簡單地講解了一下白塞病的相關知識。
白塞病好發於 16-40 歲的青壯年，我國發病率約爲 14/10 萬，比較罕見，漏診誤診率較高。
此病表現多種多樣，多見爲複發性口腔潰瘍、生殖器或外陰部潰瘍、皮膚損害、眼損害等。患者常誤以爲自己上火，延誤最佳治療時間，嚴重者可出現多器官損害，甚至發生腦病和心血管病變，威脅生命健康。
我也給他解釋了爲什麼我那麼重視王亮的潰瘍。
因爲複發性痛性口腔潰瘍通常是白塞病的首發症狀，也是最常見的臨牀表現，潰瘍可發生在口腔任何部位，生殖器和外陰部潰瘍出現的次數和數量通常較口腔潰瘍少，但一般潰瘍會更大，疼痛更劇烈。
接下來，我再次把新的發現向主任做了彙報，我建議邀請皮膚科、眼科、神經內科、口腔科、風溼免疫科等多個學科進行全院大會診。
主任同意了我的建議。
當天下午就進行了全院大會診。
雖然提前和王亮打過了招呼，但當教授們、進修生和住陪醫生和實習生等一大隊人馬來到王亮的牀前現場問病史和體格檢查時，王亮還是嚇Ţŭ̀ₜ了一跳。
不過他到底是大學生，很快就鎮定了下來，非常配合地回答提問和接受檢查。
這時，恰好護士進來給王亮換吊瓶。
王亮忽然當着大家的面發起了牢騷。
他說，他懷疑我們的藥有問題, 每次打點滴的時候皮膚都過敏。
風溼免疫科會診教授拿起王亮打點滴的手仔細端詳了起來。
足足看了有 2 分鐘，教授忽然笑了起來。
難道教授發現了什麼新大陸？
我們都伸長腦袋湊過去看。
發現打針的地方冒出一顆綠豆大小的鼓包, 以前打針的地方也有皮膚髮紅的表現。
風溼免疫科教授解釋，白塞病沒有特異性的診斷指標，除了臨牀表現, 針刺實驗是非常重要的診斷指標之一，這就是書上說的針刺實驗陽性的表現。
接下來各個科室會診的教授都發表了自己的意見。
皮膚科教授：患者第一次就診時的皮膚感染考慮是假性毛囊炎、皮疹性膿皰疹, 第二次就診的生殖器及會陰部潰瘍可以排除性病所致，應該與免疫性疾病相關……
眼科教授：患者的眼睛發紅、視物模糊經檢查爲結膜炎，血管炎所導致的可能性較大……
口腔科教授：認爲口腔潰瘍由白塞病所至的可能性較大。
神經內科教授：患者顱內膠質瘤這種惡性腫瘤的可能性不大，建議行頭顱磁共振波譜成像（MRS）檢查進一步排除，個人傾向於白塞病所致的血管炎導致……
最後, 所有目光都集中到了風溼免疫科教授身上。
風溼免疫科教授給大家分析了王亮的症狀、體徵和各項生化指標後，一錘定音：王亮患的就是典型的白塞病, 並且合併了神經和心臟的病變。
他建議王亮轉到風溼免疫科進一步治療。
會後, 我問風溼免疫科教授, 王亮後續的治療效果如何, 心臟和神經併發症可否消失。
教授告訴我, 王亮後續會要使用激素和免疫抑制劑治療，因爲年輕，估計治療效果應該不錯, 但這個病很難治癒。
「估計治療後不會有你們胸外科什麼事了，至少不需要再做開胸手術了。」他打趣道。
2 周後，王亮從風溼免疫科順利出院。
王亮長胖了不少，臉變得圓了不少，他拿着一面錦旗找到我們科，非得要和我合影。
這張照片現在還放在我們科室的宣傳欄裏，鏡頭中, 王亮笑得很燦爛，但我一臉嚴肅。
因爲當時我在想, 要是王亮第二次找我看下面的潰瘍時我能想到白塞病，也許會少走很多彎路。
另外，我也爲王亮的後續治療擔憂, 每個人都不容易, 都得負重前行，王亮加油。
—-
醫學科普
1.口腔潰瘍常見於什麼疾病？
（1）口腔疾病：比如口腔阿弗他口瘡、白斑病、口腔扁平苔蘚、口腔癌等。
（2）消化系統疾病：口腔潰瘍與胃潰瘍、十二指腸潰瘍、潰瘍性結腸炎、侷限性腸炎、肝炎等有關。研究表明：30%-48% 的口腔潰瘍患者有消化道疾病。
（3）風溼免疫性疾病：如果反覆發作口腔潰瘍，要排除系統性紅斑狼瘡和白塞病等風溼免疫性疾病。
（4） 其他 ：維生素缺乏、植物神經功能紊亂、 有些女性患者往往在月經期發生，可能與體內雌激素量下降有關。
2.生殖器潰瘍的病因有哪些？
生殖器潰瘍有可能是以下原因引起的
（1）性傳播疾病：如梅毒、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫等傳播性疾病均會造成陰莖發生潰瘍。
（2）感染：病毒和細菌感染，如生殖器皰疹、鏈球菌、金葡菌引起的包皮龜頭炎可引發陰莖潰瘍。
（3）癌性潰瘍：陰莖癌變使皮膚髮生糜爛、壞死、脫落，常見於陰莖龜頭和包皮內板壞死。
（4）風溼性疾病：例如白塞病和乾燥綜合徵等可引起生殖器潰瘍。
（5）藥物原因：磺胺製劑、解熱鎮痛劑、四環素類和鎮靜劑等藥物都是引起陰莖潰瘍常見的致病藥物。
3.什麼是白塞病？白塞病可以治好麼？
白塞病又稱白塞綜合徵，因在中東、遠東及地中海地區發病率較高, 也被稱爲「絲綢之路病」, 是一種以血管炎爲基礎病理改變的慢性、複發性自身免疫炎症性疾病。主要表現爲反覆發作的口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼葡萄膜炎和皮膚損害，也可累及腸道、周圍血管、心臟、神經、腎臟等器官。
白塞病好發於 16-40 歲的青壯年, 我國發病率約爲 14/10 萬, 比較罕見, 漏診誤診率較高。
白塞病並不可怕，規範治療能控制病情，但該病的預後仍取決於受累器官的情況, 存在眼睛、胃腸道、心血管、神經系統受累者預後通常不佳，發病年齡小的男性患者病情通常較重。因此，早發現、早診斷、早治療至關重要。
暂无评论内容